聚焦超聲與藥物治療常年性變應性鼻炎的臨床效果觀察

張 銘，任秀敏，單春光，徐 鷗，董金輝，王建星

(河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

聚焦超聲與藥物治療常年性變應性鼻炎的臨床效果觀察

張 銘，任秀敏*，單春光，徐 鷗，董金輝，王建星

(河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000)

目的比較聚焦超聲與藥物治療常年性變應性鼻炎患者的臨床效果，并觀察聚焦超聲治療常年性變應性鼻炎的有效性及優越性。方法選取常年性變應性鼻炎患者152例按治療意愿分為2組，聚焦超聲組72例，藥物治療組80例。聚焦超聲組行鼻內鏡下聚焦超聲治療，掃描部位為雙側下鼻甲、中鼻甲前部、鼻丘及鼻中隔前上部；藥物治療組采用常規鼻噴激素及抗組胺藥物治療。對患者治療前后鼻部癥狀和體征進行評分并評定療效。聚焦超聲組中23例患者治療前后自愿接受糖精試驗，測定鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能，并與正常組(非變應性鼻炎者)進行比較。結果藥物治療組治療1周時療效優于聚焦超聲組(P<0.01)，治療1個月時2組療效差異無統計學意義(P>0.05)，治療6個月和治療1年時聚焦超聲組療效優于藥物治療組(P<0.05或<0.01)。術后隨訪1年，聚焦超聲組復發16例(22.2%)，藥物治療組復發34例(42.5%)，聚焦超聲組復發率低于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。聚焦超聲組治療后1周開始癥狀體征評分逐漸降低，治療后1年開始升高，藥物治療組癥狀體征評分也從治療1周開始逐漸降低，治療后6個月開始升高，2組間差異無統計學意義(P>0.05)，2組時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。聚焦超聲組鼻纖毛傳輸時間長于正常組(P<0.01)，治療后1個月和1年聚焦超聲組鼻纖毛傳輸時間短于治療前(P<0.01)，治療后1年鼻纖毛傳輸時間長于治療1個月(P<0.01)。結論聚焦超聲較藥物治療療效好，復發率低，值得臨床推廣。

鼻炎，變應性，常年性；高強聚焦超聲消融；糖精試驗

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)屬于IgE抗體介導的Ⅰ型變態反應性疾病，以鼻癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞為主要臨床表現[1]。目前以藥物治療和免疫治療為主。藥物治療雖多數能很快改善癥狀，但復發率很高，且多數患者需長期用藥。免疫治療，無論是舌下滴劑還是皮下注射，都需要患者按時用藥，且治療時間長，費用昂貴。隨著醫療技術的發展，外科技術不斷應用于變應性鼻炎的治療，且取得了較好的療效[2]。其中聚焦超聲是利用超聲的能量聚焦在鼻腔黏膜下層形成點狀凝固性壞死而不破壞鼻腔黏膜的組織結構治療AR的方法[3]。目前尚缺少聚焦超聲與藥物治療常年性中重度變應性鼻炎(perennial allergic rhinitis，PAR)臨床效果的對比研究。本研究對比聚焦超聲與藥物治療PAR的臨床效果，旨在探討聚焦超聲治療PAR的有效性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年3月就診于我院耳鼻咽喉門診的PAR患者152例，以《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[4]為診斷標準，根據患者治療意愿分為2組：聚焦超聲組72例，男性40例，女性32例，年齡18～69歲，平均(35.65±11.0)歲；藥物治療組80例，男性44例，女性36例，年齡19～63歲，平均(36.54±10.6)歲。2組間性別、年齡差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。其中聚焦超聲組有23例PAR患者，治療前后自愿接受鼻黏液纖毛傳輸功能檢測，男性12例，女性11例，年齡19～46歲，平均(32.43±8.4)歲。從體檢人群健康者(均無AR病史)中抽取23例為正常組，男性14例，女性9例，年齡18～47歲，平均(33.26±7.9)歲，亦行鼻黏膜纖毛傳輸功能檢測。行鼻黏膜纖毛傳輸功能檢測的2組性別、年齡差異均無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

所有受試者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：①所有患者1周內未感冒及口服抗感冒藥物，1個月以內均未接受過激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及免疫治療等處理；②患者既往無類風濕性關節炎、結腸炎、過敏性哮喘、過敏性皮炎、過敏性紫癜等自身免疫系統疾病及其他變態反應性疾病。排除標準：①合并急、慢性鼻-鼻竇炎；②合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉；③合并急性上、下呼吸道感染；④近期準備生育或處于孕期、哺乳期；⑤嚴重肝、腎功能不良；⑥合并嚴重心腦血管疾病者。剔除：①沒有按時隨訪者；②高能量聚焦超聲治療后采用其他相關治療的患者。

1.3 鼻黏液纖毛傳輸功能測定 采用糖精試驗法[5]分別在治療前及治療后1個月及1年時測定鼻黏膜纖毛傳輸時間：測試室溫控制為20～25 ℃，濕度30%～50%，取端坐位，先清理或擤出鼻內分泌物，進行試驗時需閉口經鼻呼吸，如果在試驗過程中患者出現咳嗽或打噴嚏的現象，則立即取消該次試驗，擇他日重新進行試驗。將準備好的糖精顆粒放置下鼻甲內側，距前端0.7～1 cm 處，放置完畢后秒表計時，每30 s進行一次吞咽動作，到受試者感覺到甜味時停止計時。

1.4 治療方法

1.4.1 聚焦超聲組 患者取仰臥位，行鼻內鏡檢查,以含鹽酸腎上腺素(1∶1 000)的1%地卡因作鼻腔黏膜表面麻醉2～3次，使用CZB型超聲鼻炎治療儀(重慶海扶技術公司生產)治療，治療強度選用Ⅲ檔，掃描雙側下鼻甲、中鼻甲前部、鼻丘及鼻中隔前上部采用“W”形掃描，治療頭的發射窗口對準緊貼治療區啟動腳踏開關，治療頭沿下鼻甲長軸方向勻速(2～6 mm/s)進行，同一軌跡根據病情可重復2～3次，鼻中隔沿篩前神經走形方向由前上向后下勻速移動進行治療，掃描2條軌跡，然后以相同的方法治療另一側鼻腔。兩側鼻中隔治療不在同一平面。術中不出血，無需填塞。術后口服抗生素7 d預防感染；復方拉明麻黃堿滴鼻液滴鼻1～2滴，睡前1次，以緩解因鼻黏膜腫脹導致的鼻塞，3 d停藥；采用鼻腔沖洗器沖洗鼻腔2周，以清除鼻腔分泌物，防止粘連。

1.4.2 藥物治療組 鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑1噴/鼻孔， 2次/d；布地奈德鼻噴霧劑 2噴/鼻孔，1次/d；嚴重者加用孟魯司特鈉10 mg，1次/d。鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑4周停藥，布地奈德鼻噴霧劑8周停藥，孟魯司特鈉4周停藥。

1.5 療效評價標準[4]根據患者治療前后癥狀和體征計分評定療效,計分方法:療效指數=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。≥66%為顯效,26%～65%為有效, ≤25%為無效。通過測定治療前后鼻黏液纖毛傳輸時間(糖精試驗)探究聚焦超聲治療對鼻黏液纖毛傳輸功能的影響。

1.6 觀察及隨訪 分別于治療前和治療后1周、1個月、6個月、1年進行隨訪觀察，對癥狀和體征加以評分并記錄。聚焦超聲組接受鼻黏液纖毛傳輸功能測定的患者于治療前、治療后1個月及1年行糖精試驗。

1.7 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料比較分別采用重復測量的方差分析、單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 體征及癥狀觀察 治療后立即觀察患者鼻腔情況，均有下鼻甲及鼻黏膜反應性腫脹，無滲血，多數患者自覺鼻塞或鼻塞加重；治療后1周，鼻黏膜反應性充血、水腫、黃色干痂形成，多數患者訴鼻塞、流涕癥狀有加重，3～5 d緩解，5例患者治療后感覺鼻腔隱痛、上門牙麻木，2～4 d消失；治療后1個月，鼻黏膜恢復正常，無干痂，下鼻甲及鼻黏膜水腫減退或消失，分泌物減少(圖1～4)。

圖1 治療前圖2 治療后1周圖3 治療后6個月圖4 治療后1年Figure1 Pre-treatmentFigure2 AfteroneweekFigure3 AftersixmonthFigure4 Afteroneyear

2.2 聚焦超聲組與藥物治療組治療不同時間臨床療效比較 藥物治療組作用較快，在治療1周時療效優于聚焦超聲組(P<0.01)；治療1個月時組療效均達最高峰，其差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月和1年時，2組療效均有所下降，但聚焦超聲組療效仍優于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 2組治療不同時間臨床療效比較

2.3 聚焦超聲組與藥物治療組治療前后癥狀評分比較 聚焦超聲組從治療1周時癥狀體征評分開始逐漸降低，到治療后1年時又有升高；而藥物治療組癥狀體征評分也從治療1周開始逐漸降低，至治療6個月時癥狀體征評分開始升高，治療1年時再次升高。2組組間差異無統計學意義(P>0.05)，2組時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。 見表2。

表2 2組治療前后癥狀體征評分比較

2.4 正常組與聚焦超聲組鼻纖毛傳輸時間比較 聚焦超聲組鼻纖毛傳輸時間長于正常組(P<0.01)；治療1個月和1年時聚焦超聲組鼻纖毛傳輸時間均短于治療前(P<0.01)，而治療1年時長于治療1個月時(P<0.01)。見表3。

表3 2組鼻纖毛傳輸時間比較

組別檢測時間例數鼻纖毛傳輸時間(min)正常組 2311.46±1.95聚焦超聲組治療前 2317.11±2.64*治療1個月2311.78±2.50#治療1年 2314.56±2.18*#△F29.673P0.000

*P<0.01與正常組比較 #P<0.01與聚焦超聲組治療前比較 △P<0.01與聚焦超聲組治療1個月比較(SNK-q檢驗)

2.5 隨訪 術后隨訪1年，大多數患者自身感覺均比治療前好。未發生鼻腔粘連、涕倒流、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥等并發癥。聚焦超聲組復發16例(22.2%)，藥物治療組復發34例(42.5%)，2組復發率差異有統計學意義(χ2=7.059，P<0.01)。

3 討 論

PAR 是由全身多種細胞因子、炎性介質和免疫細胞參與的與鼻黏膜局部血管、神經和腺體功能紊亂相關的疾病。各種細胞因子、炎性介質可以通過神經反射導致血管擴張、腺體分泌和噴嚏發作，并使鼻黏膜敏感性增加[6]。PAR 目前仍以藥物治療和免疫治療為主。藥物治療雖多數能緩解癥狀，但復發率很高，多數患者需長期用藥，且有些患者用藥效果差或出現一些不良反應。而免疫治療，治療時間長，費用昂貴，患者常難以接受或長期堅持。外科技術治療AR取得了不錯的效果。近年來聚焦超聲治療AR即取得了不錯的療效。本研究選擇聚焦超聲治療PAR的原因如下：不僅避免了傳統的手術、其他表面物理治療手段對鼻黏膜結構的破壞和液黏纖毛轉運功能受損所造成的鼻腔干燥、鼻涕倒流等不良反應[7]，而且聚焦超聲能很好地保持下鼻甲黏膜的完整性及正常生理功能[8],符合現代外科微創和無創的發展趨勢。

CZB型超聲波鼻炎治療儀是由治療頭、功率源、循環水裝置3個部分組成。焦距為5 mm，頻率5～15 MHz，治療頭輸出功率1～4檔，治療時間0～300 s/次連續可調。聚焦超聲治療AR的機制是：①利用組織穿透性和能量可聚性靶向作用于黏膜下組織，形成點狀凝固性壞死，從而達到鼻腔消融及緩解鼻塞的目的[8]；②超聲還能誘導肥大細胞及嗜酸性粒細胞脫顆粒[9]；③阻斷部分副交感神經，減輕腺體的分泌和血管神經反應[3]。其最大優點在于：①可重復性，黏膜修復快，不出現基底膜斷裂現象，不影響鼻腔黏膜的分泌功能，遠期不引起下鼻甲纖維化[10]；②對患者及操作者無傷害，無輻射機械波[11]；③低并發癥，本研究只有5例患者治療后感覺鼻腔隱痛、上門牙麻木，并在 2～4 d消失，且術后患者無1例鼻腔粘連、鼻涕倒流、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥等并發癥；④損傷范圍小，可通過調控能量的大小以及作用的方式調節治療區組織損傷的程度，同時，對非治療區組織不造成傷害[12]；⑤安全、創傷小，且可重復使用[13]。

本研究結果顯示聚焦超聲治療PAR療效顯著，但術后1年與6個月相比癥狀體征評分是呈增高趨勢的。說明隨著治療時間的延長，療效會逐漸減弱且有復發的趨勢。考慮有以下幾種原因：①致敏變應原如塵螨、霉菌及花粉等難以完全避開；②鼻腔內副交感神經數量多，活性強，損傷不完全或術后部分副交感神經再生[14]；③治療頭為單一的直治療頭，體積相對較大，對伴鼻腔狹窄及鼻中隔偏曲的 AR 患者治療相對困難，因超聲發射探頭可能無法緊貼鼻丘和蝶腭孔等曲度較大的部位，或者因鼻腔狹窄治療頭甚至無法到達治療區域，而影響超聲能量的黏膜下聚集[15]；④患者不能耐受疼痛而使麻醉及治療不充分；⑤操作者操作不熟練；⑥掃描不充分、足量。

本研究結果顯示聚焦超聲與藥物治療PAR均效果明顯，1年時2組臨床療效差異有統計學意義，隨著治療時間的延長，聚焦超聲的遠期療效明顯優于藥物治療。考慮原因如下：①治療后近期，聚焦超聲治療的大部分患者有流涕、鼻塞的加重，影響到了癥狀和體征評分，而藥物治療具有高效局部抗炎及抗過敏作用；②藥物作用持續時間短且易產生耐藥性，或不能堅持用藥。

通過對鼻黏液纖毛傳輸功能測定，經聚焦超聲治療后鼻黏液纖毛傳輸時間明顯比治療前縮短，提示聚焦超聲治療不僅不影響鼻黏膜分泌功能和鼻黏液纖毛傳輸功能，并且有助于鼻黏液纖毛傳輸功能的恢復。治療1年時鼻黏液纖毛傳輸時間雖與治療前相比下降，但與正常組相比有所升高，提示隨著聚焦超聲治療時間的延長，病情有復發的可能。考慮由于致敏原不能完全避免，使含有大量免疫細胞、腺體、神經和豐富血管網的鼻黏膜重新接受刺激，恢復過敏狀態，從而影響了鼻黏液纖毛的功能。

綜上所述，聚焦超聲是一種比一線藥物更有效的治療PAR的方法。綜合其治療效果、可重復性、安全、經濟及并發癥等方面,聚焦超聲不失為一種好的治療方法，值得臨床推廣。尤其是常規藥物治療后癥狀及體征無明顯改善者、不愿長期應用藥物治療及免疫治療者以及出現藥物不良反應者可考慮實施聚焦超聲治療。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical observation of therapeutic effect of high intensity focused ultrasound and pharmacotherapy on perennial allergic rhinitis

ZHANG Ming, REN Xiu-min*, SHAN Chun-guang, XU Ou, DONG Jin-hui, WANG Jian-xing

(DepartmentofOtorhinolaryngology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To make a comparison between clinical therapeutic effect of high-intensity focused ultrasound(HIFU) and pharmacotherapy on perennial allergic rhinitis(PAR) patients and to discuss the validity and superiority of HIFU on PAR. Methods The experiment data were randomly selected from 152 patients who had PAR, and they were divided into two groups under their own will. There are 72 patients in HIFU group and 80 patients in pharmacotherapy group. For the HIFU group, they were treated with HIFU assisted by nasal endoscope, with the bilateral inferior turbinate, the front of middle turbinate, agger nasi and the anterosuperior part of nasal septum scanned. As for the pharmacotherapy group, they were treated with conventional nasal spray hormone medicine and antihistamine medicine. There are 23 cases of HIFU group patients who voluntarily accept the saccharin test before and after the treatment, which is to detect the transmission function of nasal mucus cilia, the result of which will be further compared with normal group(non AR group). Results The curative effect of the pharmacotherapy group was higher than that of HIFU group at 1 weeks(P<0.01). There was no significant difference between the 2 groups. After 6 months of treatment and treatment for 1 years, the effect of focused ultrasound group was better than that of drug treatment group(P<0.05 or <0.01). Following 1 year, HIFU group had 16 cases(22.2%), the pharmacotherapy group had 34 cases(42.5%), the recurrencerate of pharmacotherapy lower than of HIFU group, 2 groups was statistically significant difference on recurrence rate(P<0.01). HIFU group began to gradually reduce the signs and symptoms score after 1 week, but the score increased again after 1 year. The symptoms and signs scores of pharmacotherapy group began to gradually reduce after 1 week , but on the 6 month, the scores began to rise , there was no statistically significant difference between the 2 group(P>0.05). Two groups between point and group interaction point have statistically significant (P<0.01).The nasal cilia transmission time in HIFU is longer than the normal group before treatment(P<0.01), but after 1 month and 1 year HIFU group on the nasal cilia transmission time is shorter than pre-treatment (P<0.01). And after 1 year the nasal cilia transmission time was longer than that in 1 month(P<0.01). Conclusion HIFU has better curative effect comparing with conventional pharmacotherapy and is worthy of clinical promotion.

rhinitis, allergic, perennial; high-intensity focused ultrasound ablation; saccharin test

2016-09-06；

2016-10-11

張銘(1990-),女,河北安平人，河北醫科大學第二

R765.21

A

1007-3205(2017)03-0297-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.013

醫院醫學碩士研究生，從事耳鼻咽喉疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:rxm1966@sina.com