醫院家庭序貫無創通氣治療慢性阻塞性肺病并肺動脈高壓患者的療效評價 4682

李黎 溫敏勇 王懷振 張萍 阿不力克木江·阿布都如蘇力任杰 張娟 米日班·熱夏提 鐘雪梅

醫院家庭序貫無創通氣治療慢性阻塞性肺病并肺動脈高壓患者的療效評價 4682

李黎1溫敏勇2王懷振1張萍3阿不力克木江·阿布都如蘇力4任杰1張娟1米日班·熱夏提1鐘雪梅1

目的 探討醫院家庭序貫無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并肺動脈高壓患者的療效；方法 選擇接受醫院無創通氣并攜帶家庭型BiPAP呼吸機返家或堅持每日在無創通氣中心進行無創通氣治療的癥狀較重(CAT評分≥10分)的慢阻肺并肺動脈高壓患者30 例作為序貫組, 以同期同病情在住院期間接受無創通氣，出院后因各種原因停用無創通氣而改用氧療的癥狀較重的慢阻肺(CAT評分≥10分)并肺動脈高壓患者30 例為對照組，兩組患者接受無創通氣或氧療的時間為每天10 h, 觀察時間半年，兩組的藥物治療基本相同。所有患者在住院期間行CAT評分，并行血氣分析計算氧合指數及心臟彩超檢查, 測量患者肺動脈壓及右心室內徑，半年后兩組患者再次行CAT評分，查血氣分析計算氧合指數，心臟彩超檢查以測量患者肺動脈壓及右心室內徑。結果 序貫組治療前后的CAT評分，氧合指數，肺動脈壓及右心室內徑，比較差異均有統計學意義，對照組治療前后的CAT評分，氧合指數，肺動脈壓及右心室內徑比較差異均無統計學意義。結論 醫院家庭序貫無創通氣用于治療慢阻肺疾病合并肺動脈高壓患者，可以改善其生活質量，提高氧合指數，降低肺動脈壓力，縮小右心室內徑，療效肯定。

無創通氣；慢性阻塞性肺病；肺動脈高壓

慢性阻塞性肺疾病在我國是常見病，多發病。且慢阻肺的發病率有逐年升高的趨勢，其死亡率居所有死因的第四位，而慢阻肺合并肺動脈高壓的患者病情繼續進展可能導致慢性肺源性心臟病。目前對于此類患者的治療主要是常規氧療聯合藥物治療，但臨床療效不令人滿意，尤其已經出現呼吸衰竭及肺動脈高壓的患者，近年來的研究顯示[1]，無創通氣(NPPV)在慢阻肺并肺動脈高壓的治療中具有重要的地位，故我們通過對比在醫院無創通氣治療后的慢阻肺合并肺動脈高壓患者, 出院后繼續家庭BiPAP無創通氣序貫治療或繼續家庭氧療的效果, 探討醫院家庭序貫無創通氣治療對慢阻肺合并肺動脈高壓患者CAT評分，氧合指數，肺動脈壓力及右心室內徑的影響，評價其對于該類患者群的療效。

資料與方法

一、研究對象

選擇 2011年8月至2015年 9月入住于我院呼吸與危重癥醫學科慢阻肺合并肺動脈高壓者共60例, 病例入選標準：① 均為癥狀較重慢阻肺，診斷符合中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組的慢阻肺診治指南的診斷標準[2]，且CAT評分≥10分。所有患者均有家庭氧療指征，具體指征參照慢阻肺 診治指南(2013年修訂版)；② 肺動脈高壓診斷以多普勒超聲檢查提示肺動脈收縮壓≥40mmHg為標準[3]。③ 所有患者自愿參加本研究，并簽署《無創通氣在肺心病防治中應用的病例對照性研究》的調查表及同意書。排除標準：① 排除其他原因導致的肺動脈高壓，如：支氣管擴張癥、支氣管哮喘、肺囊性纖維化、肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻、肺栓塞、合并氣胸或肺大皰、先心病、甲心病、左心相關性肺動脈高壓,自身免疫性疾病等。② 不能配合無創通氣者。③ 有無創通氣禁忌癥者，如面部手術創傷或畸形。所有入選患者住院期間均接受無創通氣治療。60例患者中出院后接受家庭無創通氣序貫治療30例(序貫組),其中男19例，女11例，平均年齡56.9±15.15歲，出院后無條件繼續無創通氣而改為家庭氧療的患者30例 (對照組)，其中男17例，女13例，平均年齡58.6±13.98歲，序貫組和對照組年齡 、性別構成等基底資料無統計學差異 (P>0. 05)，具有可比性。

二、方法

兩組患者在院期間均采用常規治療(抗生素、祛痰劑、 β2受體激動劑、 茶堿類藥物和糖皮質激素等)的基礎上進行無創通氣治療，使用德國萬曼VENTImotion呼吸機(S/T模式, 后備頻率 12 次 /min),根據個體化需求選用鼻罩或口鼻罩固定, 防治過度漏氣及保證管路通暢，呼吸機參數進行個體化調節。 待病情穩定出院后,序貫組患者攜帶BiPAP家庭型呼吸機(美國飛利浦偉康，德國萬曼等)返家或者出院后能夠每日來我院繼續進行無創通氣治療，呼吸機操作培訓(無創呼吸機連接方法、氧流量的調節方法、鼻(面) 罩的佩戴方法、常見報警及并發癥的處理等)，確保患者在家中能夠無障礙使用呼吸機，要求患者每日通氣2-3次， 每次使用時長大于2h，通氣時氧流量為1-5L/min，總時間大于 6h，來無創通氣中心的患者每日通氣1-2次，總時間大于6h。無創通氣間歇期給予氧療，家庭氧療總時間每日要求達到10h 以上。對照組患者進行家庭氧療，氧流量在1-3L/min，總時間大于10h。兩組患者均由呼吸機治療師隨訪督導指導。

三、觀察指標

1 CAT評分：慢阻肺評估測試(COPDAssessment TestTM,CAT)：CAT問卷共包括8個問題,核心在于：咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒這6項主觀指標和運動耐力，日常運動影響這兩項耐受力評價指標。患者根據自身情況，對每個項目做出相應評分(0-5)，CAT分值范圍是0-40。得分為0-10分的患者被評定為慢阻肺“輕微影響”，11-20者為“中等影響”，21-30分者為“嚴重影響”，31-40分者為“非常嚴重影響”。 患者CAT評估測試≥2分的差異或改變量即可提示具有臨床意義。

2 氧合指數：嚴格遵照動脈采血的規范操作，使用美國GEM3000血氣分析儀進行現場檢測，獲得患者的氧分壓(PaO2)，并記錄患者采血時的吸氧濃度(FiO2)，以PaO2/FiO2計算氧合指數，正常值為400-500,若氧合指數小于300,則提示呼吸衰竭。

3 心臟超聲檢測肺動脈壓力及右心室內徑:由心臟超聲科固定人員(2人共同審核結果)使用美國飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀, 對兩組患者進行心臟檢查，患者取左側臥位，連接肢體導聯心電圖后在心電圖 R波觸發下，在心尖四腔切面啟動組織多普勒模式，加速度時間 (AcT) 和右室射血時間 (RVET) 分別置取樣容積于肺動脈干中央和右室流出道測出，三尖瓣反流壓差 (TRPG) 采用連續波或脈沖多普勒測量，肺動脈壓計算公式為 (SPAP) =TRPG+10mmHg[4]。

四、統計學分析

結 果

一、CAT評分

序貫組治療前后CAT評分比較差異有統計學意義[(24±7)vs(20±4),P<0.05]，提示序貫治療后CAT評分下降，對照組治療前后CAT評分比較差異無統計學意義[(24±6)vs(25±6) mmHg,P>0.05]，提示家庭氧療前后CAT無明顯變化(見表1)。

二、氧合指數

序貫組治療前后氧合指數比較差異有統計學意義(189.6±15.3)vs(215.7±9.82),P<0.05]，提示序貫治療后氧合指數提升，對照組治療前后氧合指數比較差異無統計學意義[(194.7±18.9)vs(206.5±8.97),P>0.05]，提示家庭氧療前后氧合指數提升，(見表1)。2.3肺動脈壓力及右心室內徑：序貫組治療前后肺動脈壓比較差異比較有統計學意義[(59.3±11.6)vs(54.2±8.7)mmHg,P<0.05], 提示序貫治療后肺動脈壓力下降，序貫組治療前后右心室內徑比較差異有統計學意義[28.2±5.4)vs(26.4±4.3)mm,P<0.05];提示序貫治療后右心室內徑縮小。對照組治療前后肺動脈壓比較差異無統計學意義[(63.5±10.1)vs(62.8±16.3)mmHg,P>0.05],提示家庭氧療后肺動脈壓力無明顯下降，對照組治療前后右心室內徑比較差異無統計學意義[(26.9±6.4)vs(27.6±5.7)mm,P>0.05]，提示家庭氧療后右心室內徑無明顯縮小(見表1)。

表1 兩組患者治療前與治療6個月后CAT評分，氧合指數，肺動脈壓力及右心室內徑比較

討 論

中重度慢阻肺患者由于肺功能障礙，出現活動耐力逐漸下降，嚴重影響生活質量，而活動耐力差的患者往往合并低氧，低氧可以誘導縮血管介質產生，導致肺血管收縮，進而引起肺動脈高壓，而右心需要克服肺動脈高壓而代償性的擴大，逐漸發展為肺心病甚至右心功能衰竭[5]。給家庭及社會均帶來了沉重的負擔。

既往慢阻肺合并肺動脈高壓患者的治療主要是常規氧療聯合藥物治療，但臨床療效不令人滿意，近年來的研究顯示，無創通氣(NPPV)在慢阻肺并肺動脈高壓患者的治療中具有重要的地位，首先，Duiverman[1]等人通過對56例慢阻肺患者2年的家庭無創通氣對于病情的控制研究中發現，無創通氣在改善呼吸肌疲勞，缺氧和高碳酸血癥方面有明顯療效，而李豐環[6]等人使用無創通氣治療35例慢性肺源性心臟病的療效觀察中發現，無創通氣能夠明顯改善肺心病患者的呼吸衰竭，改善預后，因肺動脈高壓形成的機制中，功能性因素較解剖學的因素更為重要，仰柯[7]等人對28例使用家庭無創呼吸機的肺心病患者進行為期1年的觀察，發現無創通氣能降低慢阻肺并肺心病患者的肺動脈壓, 縮小其右心室內徑,郭陽等[8]人對33例肺心病失代償期心衰患者行無創通氣治療2 h, 分別在通氣治療前、后用脈沖多普勒探測，發現無創通氣治療后肺動脈壓明顯降低，唐猛[9]等人對20例慢阻肺合并肺心病的患者進行為期3月的無創通氣治療后，發現其肺動脈壓力及右心室 Tei 指數均較對照組明顯下降。故如能堅持無創通氣治療，通過加壓給氧使肺血管阻力增加的功能性因素減少，收縮血管的活性物質減少，則肺血管舒張，肺動脈壓力可以降低，右心室內徑縮小。有多項報道顯示，無創通氣在醫院家庭序貫治療可以治療用于慢阻肺和肺心病患者，均能有改善通氣，降低肺動脈壓力，延緩肺功能惡化，減少住院次數，提高患者生活質量[10-13]，降低1年內死亡率[14]，降低醫療費用的作用。

本研究對60例癥狀較重的慢阻肺同時合并肺動脈高壓的患者分組給予了醫院家庭無創通氣序貫治療及家庭氧療，并進行了為期6個月的隨訪及觀察，記錄了治療前后的各種觀察指標，結果顯示，在常規治療的同時，醫院家庭無創通氣序貫治療對改善患者的生活質量，氧合指數以及降低肺動脈壓力，縮小右心室內徑方面均獲得了肯定的療效。雖然，本研究的觀察時間較短，但長期無創通氣較單純氧療的優越性還是充分的顯現出來，而其對慢阻肺合并肺動脈高壓的遠期影響還有待于更多的臨床研究證實。

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Evaluation of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension

LILi,WENMin-yong,WANGHuai-zhen,ZHANGPing,ABULIKEMUJIANGAbudurusuli,RENJie,ZHANGJuan,ZHONGXue-mei.

RespiratoryandCriticalCareofMedicalDepartment,theFirstPeople’sHospitalofXinjiangKashiRegion,Kashi,Xinjjiang844000,China

Objective To investigate the efficacy of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Methods The sequential group constituted by 30 patients with severe symptoms (CAT score≥10 points) with COPD and pulmonary hypertension who accepted noninvasive positive-pressure ventilation and families breathing machine (BiPAP) or adhere to a daily noninvasive positive-pressure ventilation in the center of noninvasive ventilation therapy. The control group included 30 patients with severe symptoms (CAT score≥10 points) with COPD and pulmonary hypertension who accepted noninvasive positive-pressure ventilation and had oxygen therapy after leaving hospital. The two groups received 10 hours’ treatment per day, for half a year. All patients were given CAT score, blood gas analysis, parallel computing oxygenation index and echocardiography to measure pulmonary artery pressure and right ventricular diameter during hospitalization, and did it all again half a year later. Results There were significant differences in CAT scores, oxygenation index, pulmonary artery pressure, and right ventricular diameter in the observation group after treatment, but there was no significant difference in the control group. Conclusion The efficacy of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension is favorable, which can improve their quality of life and oxygenation index, reduce pulmonary artery pressure and right ventricular diameter.

noninvasive positive-pressure ventilation; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary hypertension

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.013

廣東省省級科技計劃項目(No 2014A020209074)

1. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科 2. 510405 廣東 廣州, 廣州中醫藥大學第一附屬醫院中心ICU 3. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區第一人民醫院影像中心 4. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區第一人民醫院急診醫學科

溫敏勇，E-mail：811346876@ qq.com

2016-08-20]