慢性阻塞性肺疾病評估測試方法的比較研究

殷曉娜 宋衛東，2

慢性阻塞性肺疾病評估測試方法的比較研究

殷曉娜1宋衛東1，2

目的 運用慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)評估測試量表(CAT)、改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數(mMRC)、肺功能及既往1年急性加重次數四種方式分別對慢阻肺患者的癥狀及未來急性加重風險進行評估，對其結果進行比較，并探討不同方法評估的靈敏性。方法 對284例慢阻肺患者進行調查，研究內容包括患者的一般情況、CAT評分、mMRC分級、既往1年急性加重次數和肺功能測定結果，并對結果進行統計學分析。結果 284例病人，其中93例病人CAT評分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2;其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次數<2；慢阻肺CAT評分與mMRC分級兩種癥狀評估方法具有正相關和一般的一致性(r=0.828,P<0.01;Kappa系數分別為0.384，0.291,P=0.000)。然而CAT評分的靈敏性(96.73%)高于mMRC(56.54%)；既往1年急性加重次數與肺功能兩種未來風險預測方法之間具有負相關及一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系數分別為0.393，0.324，P=0.000)。其中肺功能對風險評估的靈敏性(78.16%)高于急性加重的次數(68.45%)。結論 CAT評分相對于mMRC分級其涵蓋內容更豐富，對慢阻肺的癥狀評估其準確性及靈敏性更高；在對慢阻肺未來急性加重風險評估中，肺功能優于既往急性加重的次數，可準確的反映患者病情嚴重程度。

慢性阻塞性肺疾??；CAT評分；mMRC分級；急性加重；肺功能

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應增強有關。其嚴重危害人類健康的常見病、多發病，病死率較高，估計至2020年，慢阻肺將位居全球死亡原因的第三位，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經濟負擔[1-2]。隨著慢阻肺指南逐漸完善，其診治也越來越規范化。肺功能檢查仍是診斷慢阻肺的金標準，但不能全面反映疾病的臨床特點及未來風險，因此需綜合性指標來評估疾病對患者健康狀況的影響。

2015年GOLD指南中提出采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mMRC)、慢阻肺疾病患者自我評估測試(CAT)問卷、肺功能、既往1年急性加重次數等不同評價系統，對疾病嚴重程度及未來加重風險進行評估[3]。其中CAT評分是一種多維的評估方法，它通過咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、心理等8個方面綜合性的監測患者的健康狀況，其每個問題均有很強的針對性，而mMRC僅適用于有呼吸困難癥狀的患者[4-5]。肺功能及既往1年急性加重的次數作為預估未來風險的方法，其高風險意味著氣流受限程度為Ⅲ、Ⅳ級，或既往1年急性加重次數>=2次或因急性加重住院>=1次。氣流受限程度為Ⅰ、Ⅱ級，或既往1年急性加重次數<2次或因急性加重住院<1次則提示低風險[3]。

在慢阻肺的臨床實踐過程中，這些方法的應用各有優缺點，哪一種方法對于其癥狀的評估或風險預測更準確、更敏感，這是本課題的研究目的。

資料與方法

一、一般資料

隨機選取2015年1月至2016年7月期間北京大學深圳醫院呼吸內科住院及門診明確診斷為慢阻肺疾病的患者284例，收集內容包括一般資料、肺功能測定結果、CAT評分、mMRC分級情況。

入選標準：能耐受肺功能檢查，具備完整肺功能資料，符合吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)<70%或FEV1占預計值的百分比<80%的條件，符合慢阻肺的診斷；能讀寫中文，無溝通障礙，可獨立完成問卷調查。

排除標準：不能耐受肺功能檢查患者、支氣管哮喘患者、精神障礙患者、不能獨立完成癥狀問卷調查、其他需治療的慢性呼吸系統疾病患者、排除嚴重心血管系統、神經系統疾病的患者。

二、方法

1 肺功能檢測:由本院肺功能室同一位醫師進行，使用同一個規格的支氣管擴張劑。應用氣流受限的程度進行肺功能評估，即以FEV1占預計值%為分級標準。

Ⅰ級：輕度氣流受限 FEV1占預計值≥80%；Ⅱ級：中度氣流受限FEV1占預計值50%-79%；Ⅲ級：重度氣流受限 FEV1占預計值30%-49%；Ⅳ級：極重度氣流受限 FEV1占預計值<30%。

2 CAT評分：通過與患者面對面的問卷調查，從有無咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣喘、能否做家務、出門有無信心、睡眠質量、精力情況等8個方面進行詢問，其嚴重程度用0-5數字進行表示。各項目評分相加得總分，分值為0-40分，≤10分為輕度影響；11-20分為中度影響；21-30分為重度影響；31-40為極重度影響。

3 mMRC分級：通過問卷調查，對其呼吸困難程度進行評分，0級：只有在劇烈活動時感到呼吸困難；1級：在平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短；2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級：在平地行走約100m或數分鐘后需要停下來喘氣；4級：因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時出現呼吸困難。

三、 統計學方法

結 果

本研究中共284例患者，按照2015年GOLD指南中的綜合評估分組，可分為4組，分別為A組 癥狀少、低風險；B組 癥狀多、低風險；C組 癥狀少、高風險；D組 癥狀多、高風險；根據癥狀評估，A組55例(占19.37%)，B組68例(23.94%)，C組15例(5.3%)，D組146例(51.41%)，各組的年齡、性別之間差異無統計學意義(P>0.05)；各組的CAT評分、mMRC分級、既往急性加重次數之間差異有統計學意義(P<0.05)。284例中，其中93例CAT評分≥10和mMRC<2,7例CAT<10和mMRC≥2;CAT評分>10和mMRC≥2，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。CAT評分在癥狀評估中其靈敏性高于mMRC,達96.73%；且兩者呈正相關，僅存在一般的一致性。(r=0.0.828,P<0.01;Kappa系數分別為0.384，0.291，P=0.000)。(見表2、3)。

根據未來風險預測評估，A組43例(占15.14%)，B組53例(占18.66%)，C組37例(13.03%)，D組169例(59.51%)，各組的年齡、性別之間差異無統計學意義(P>0.05)；各組的CAT評分、mMRC分級、既往急性加重次數之間差異有統計學意義(P<0.05)。284例其中45例FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數≥2，65例FEV1%<50%和既往1年急性加重次數<2；FEV1%<50%和既往1年中急性加重次數≥2兩者差異無統計學意義(P>0.05)。肺功能在未來急性加重風險評估中其靈敏性高于既往1年中急性加重次數，達78.16%，且兩者呈負相關，僅存在一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系數分別為0.393、0.324，P=0.000)。(見表1、4)。

表1 不同風險分組的慢阻肺患者一般情況

*代表t檢驗，△為卡方檢驗

表2 不同癥狀嚴重程度分組下的慢阻肺患者的一般情況

*代表t檢驗，△為卡方檢驗

表3 CAT評分和mMRC分組癥狀評估的比較

△CAT≥10靈敏性：207/(207+7)；*mMRC≥2靈敏性：121/(121+93); CAT≥10與mMRC≥2之間比較X2=111.44,P=0.000。

表4 肺功能和既往1年急性加重次數未來風險評估的比較

△FEV1%<50%靈敏性：161/(161+45)；*急性加重≥2靈敏性：141/(141+65); FEV1%<50%與急性加重≥2之間比較X2=75,P=0.210。

討 論

慢阻肺患者具有不同的肺及肺外的表現，存在明顯的異質性。既往采用肺功能評價患者病情嚴重程度，往往出現其與生活質量不符的現象。因此目前普遍認為，肺功能不能全面反映疾病的復雜性，不能單獨作為評估患者健康狀況的指標。如在診療過程中，會發現部分病人的癥狀較重，嚴重影響生活質量，但FEV1%值較高；部分患者癥狀較輕，對生活質量影響較小，但FEV1%值較低。因此GOLD指南提出綜合評估的方法，根據患者的癥狀水平、未來急性加重風險將其分別分為A、B、C、D四組，全面反映疾病的特點及患者的健康狀況。在GOLD指南中提出CAT評分或mMRC分級來評價病情嚴重程度，用肺功能或既往1年急性加重次數來反映未來風險。

大多數研究[6-7]均表明CAT、mMRC能較好地反映患者的健康狀況水平，兩者之間具有一定的相關性，但不提倡同時使用，哪一種方法靈敏性高，更適用于臨床，需要進一步的探討。本文研究發現，GOLD指南中提出的CAT評分與mMRC分級兩種癥狀評估方法是呈正相關的，即CAT評分越高，mMRC分級越高；同時在以兩種方法分別對慢阻肺患者進行A、B、C、D分組時，兩組Kappa系數呈一般一致性。其中284例病人中100例患者是不一致的，93例病人CAT評分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2；CAT評分比mMRC在癥狀嚴重程度評估上靈敏性高，達96.73%。CAT與mMRC一致性不高的原因可能是兩者評分系統內容不一致，加之患者對評分選項理解的不同，主觀意識較強。mMRC僅適用于活動情況下表現為呼吸困難的患者，單用于呼吸困難的量化，而CAT評分是個多維化的評價方法，從8個方面綜合評估，除了呼吸困難，還包括咳嗽、咳痰，胸悶、心理等方面[8-9]。因此臨床上更建議使用CAT反映患者健康狀況，其比mMRC更能全面地評估患者的日常生活及身心健康，其對慢阻肺的惡化及預后也更敏感[10]。

慢阻肺是病死率較高的疾病，其未來急性加重風險的預估對疾病的管理、降低死亡率、減少合并癥至關重要。相關研究表明[11-12]，急性加重風險與慢阻肺患者的病情嚴重程度、生活質量、經濟負擔、醫院住院率、肺功能密切相關，通過早期評估，早期干預，及時調整治療方案，可極大地改善患者的生活質量。本研究結果顯示在慢阻肺綜合評估過程中采用肺功能或既往急性加重次數對風險評估，兩種呈負相關，即肺功能越差，既往急性加重次數越多；兩者Kappa系數僅一般一致性，284例病人中有110例是不一致的，其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次數<2，但依然把它們納入高風險組，這種分類方式是不合理的；在這兩項研究中，肺功能是具體明確的，而急性加重的定義并不明確，它包括需要住院、需要抗生素或口服激素，定義廣泛，對分組具有一定的偏倚，造成兩者一致性不高。通過比較兩種評估方法結果顯示肺功能在預測慢阻肺風險方面其靈敏性高于既往1年中急性加重次數，達78.16%。與相關研究結果一致[10]。

綜上所述，在慢阻肺癥狀評估方面，可以優先選擇CAT評分，其靈敏性高于mMRC分級，其能準確的反映病情的嚴重程度、生活質量，還能間接地加強醫生與患者之間的溝通；在未來風險預測方面，肺功能在慢阻肺急性加重未來風險評估中也明顯優于既往1年急性加重的次數。通過結合不同評估方法，準確地反映疾病的特點及患者的健康水平，對及時干預治療，降低疾病死亡率至關重要。由于本研究樣本數量較少，范圍局限于門診與住院部，導致分組的差異，結論是否能夠推廣還需要大樣本，大范圍的研究。

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Comparison of applications of the assessment methods of patients with COPD

YINXiao-na,SONGWei-dong.

theSecondClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230031,China

Objective To evaluate the risks and results and to investigate the sensitivity by applying COPD assessment test (CAT), modified British medical research council (mMRC) scale, lung function tests and the exacerbation times during one year of patients with COPD. Methods A total of 284 patients with COPD were selected to collect their general information, the times of exacerbation during past year, CAT score, mMRC grade and results of lung function tests. The results were conducted by statistical method. Results 284 patients included 93 cases had a CAT score≥10 and an mMRC grade ≤1, 7 cases had a CAT score <10 and an mMRC grade≥2. 65 patients had a predicted forced expiratory volume in one second (FEV1%) <50% with less than twice acute exacerbation, while 45 patients had a predicted FEV1%≥50% with twice or more acute exacerbation. The score of CAT in COPD was positively correlated with mMRC, and general consistency between each other (r=0.828,P<0.01; Kappa 0.384, 0.291,P=0.000). CAT was more sensitive than mMRC in evaluating symptoms of COPD, with a sensitivity of 96.73%. The sensitivity of mMRC was 56.54%. The pulmonary function was negatively correlated with the real number of AECOPD, and general consistency between each other (r=-0.547,P<0.01; Kappa 0.393, 0.324,P=0.000). Their lung function was more sensitive than the real number of AECOPD events recorded in predicting the risk of AECOPD in future, and its sensitivity was 78.16%, while the sensitivity of the real number of AECOPD events was 68.45%. Conclusion The CAT score contains more rich contents than mMRC classification, its accuracy and sensitivity is higher than mMRC in symptoms of evaluation. The lung function classification is better than the real number of acute exacerbation in past year, and it can accurately reflect the severity of COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; CAT score; mMRC classification; acute exacerbation; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.019

1. 230031 安徽 合肥，安徽醫科大學第二臨床學院 2. 518035 廣東 深圳，北京大學深圳醫院

宋衛東，Email：songwd123@126.com

2016-10-21]