慢性阻塞性肺疾病患者吸入制劑依從性調查

林佳媛 何樂 徐斌 程齊儉

慢性阻塞性肺疾病患者吸入制劑依從性調查

林佳媛1何樂1徐斌2程齊儉3

目的 調查慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者出院后使用吸入制劑的依從性情況及影響因素。方法 通過查詢患者吸入劑處方信息結合電話隨訪問卷，對本院呼吸內科2013年1月-2015年6月收治的出院診斷為慢阻肺且醫囑長期使用吸入制劑的患者進行調查。結果 共收治了49例慢阻肺患者，納入本研究的患者39例，其中46.2%(n=18)依從性好，53.8%(n=21例)依從性差。病程長短和急性發作次數(次/年)是影響吸入制劑依從性的相關因素。病程長(>10年)，急性加重次數多(≥2次/年)的患者依從性差(P<0.05)。患者依從性差的原因包括：缺乏對慢阻肺的認識，未及時復診，遺忘配藥，配藥不便，覺得吸入制劑沒效果，認為吸入制劑費用昂貴。結論 盡管患者在住院期間均進行過用藥宣教，但結果提示收效并不理想。臨床醫生和藥師應該采用積極的干預措施，提高患者長期規范用藥依從性。

慢性阻塞性肺疾病；吸入劑；依從性

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種嚴重影響患者生命質量的常見病、慢性病，是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[1]。吸入治療被世界衛生組織(world health organization，WHO)和歐美推薦為慢阻肺的首選療法，因為吸入給藥起效快、安全性好、使用方便，適用于需進行長期治療的患者[2]。近年臨床研究表明，吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids，ICS)聯合長效β2-受體激動劑(long-acting beta2- agonist，LABA)可以減少慢阻肺急性加重的次數，提高生活質量[3]。而長效抗膽堿藥(anticholinergics，LAMA)，能顯著提高支氣管擴張的效果、延長作用時間，有效改善患者夜間癥狀以及運動耐力[4]。但是慢阻肺患者多為中老年人，依從性欠佳，不僅影響患者疾病的控制，也不利于醫生調整患者的用藥方案。因此本研究以來自本郊區及周邊鄉鎮的患者為研究對象，通過調研處方信息并結合電話隨訪問卷的方法，回顧性地調查患者吸入制劑治療的依從性情況，調研內容涉及患者的基本信息，以及慢阻肺相關癥狀和用藥情況，通過分析獲得影響依從性的相關因素，為今后完善吸入制劑依從性的有效干預措施提供依據。

資料與方法

一、對象

納入標準：① 符合GOLD(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[5]診斷標準的患者。② 患者有正確理解力、無溝通障礙。③ 患者本人或家屬有可以聯系的途徑，且自愿配合調查。排除標準：① 患有未獲控制的其他系統合并癥患者。② 有認知功能障礙，不能夠正確地交流表達合作的患者。③ 無法配合吸入治療的患者。2013年1月-2015年6月，我院呼吸內科總共收治了49例慢阻肺患者，根據納入和排除標準，本研究共納入患者39例，其中男37例，女2例。年齡53-89歲，平均(73.9±8.4)歲。根據慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)[6]中慢阻肺肺功能分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例，Ⅳ級12例，未行肺功能檢查7例(無法耐受或配合檢查等)。入選患者使用的吸入制劑包括：噻托溴銨粉吸入劑(18μg)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(50μg/250μg)以及布地奈德福莫特羅粉吸入劑(80μg/4.5μg)。

二、方法

1 患者信息調研 ：① 調研慢阻肺患者所有的住院醫囑和門診處方信息，查詢并記錄患者每次領取吸入制劑的領藥日期、藥品種類和數量以及用藥劑量等，根據公式[7]。

計算患者使用吸入制劑的劑量依從性情況：劑量依從性>90%，則認為其劑量依從性好，反之則差。② 查閱患者住院期間病史，記錄患者基本信息包括年齡、性別、學歷，醫療費用支付方式等；患者疾病狀況包括病程，急性加重次數(次/年)，平時相關癥狀(咳嗽咳痰、胸悶氣促等)以及呼吸困難評價等級(采用mMRC[6]評估)等；患者用藥情況包括入院前是否有使用過吸入制劑等，吸入制劑方案(ICS+LABA、LAMA單獨使用或聯合使用)等。

2 用藥依從性隨訪問卷： 本研究采用隨訪問卷，由經過培訓的研究人員電話聯系，講明調查意圖，對患者或了解患者情況的家屬進行提問。調查問卷主要涉及以下幾方面的內容：① 患者用藥情況：平時常用的吸入制劑品種、用藥方法和劑量(是否每天使用無間斷，每天吸入次數，每次吸入劑量等)；患者平時就診和配藥的醫院(本院或外院)以及配藥的時間間隔等。詳細記錄上述問題回答，再結合劑量依從性公式獲得患者全面的依從性情況。② 患者現階段慢阻肺癥狀(包括咳嗽咳痰，胸悶氣急)，呼吸困難評價等級(采用mMRC 評估)。③ 對不遵醫囑的患者，詢問其未能規律用藥的原因。

三、統計學分析

采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。采用Fisher檢驗進行單因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

39例患者中18例依從性好，其中5例(27.8%)患者在本院規律就診配藥，4例(22.2%)患者住院前未規律配藥，住院后規律配藥，1例(5.6%)患者醫保和自費方式交替規律配藥，8例(44.4%)患者在外院規律就診配藥；其余21例依從性差。納入本研究39例患者依從性情況比較(見表1)，其中21例患者依從性差的原因分布(見表2)。

討 論

一、患者吸入制劑依從性相關因素

表1 慢阻肺患者用藥依從性情況比較(n=39)

表2 慢阻肺患者依從性欠佳的原因(n=21)

本研究中的患者的年齡、性別、學歷，醫療費用支付方式等對吸入制劑依從性無明顯影響(P>0.05)。有文獻報道[8,9]學歷高的慢阻肺患者具備更多醫學常識，對疾病的認識能力更強從而依從性好，而學歷低患者因看不懂說明書或缺乏用藥知識而依從性差；另有文獻[10]提示服藥依從性與學歷高低呈反比，學歷高的患者通過各種渠道如報刊、媒體獲得保健知識，對疾病及藥品知識的理解各異，因此常選擇自主停藥、依從性較差，而學歷低的患者對疾病、藥品了解機會較少，相對依從性較高。可見學歷對依從性的影響存在爭議，尚未統一定論。

患者癥狀(如咳嗽咳痰、胸悶氣促等)以及mMRC分級的改善同樣對吸入制劑依從性無明顯影響(P>0.05)。而病程≤10年，慢阻肺急性加重次數<2次/年的患者吸入制劑依從性明顯好于病程>10年，慢阻肺急性加重次數≥2次/年的患者(P<0.05)。有文獻提示病程長、治療時間長易使患者依從性降低[8]。這與本研究結果相近，分析原因可能是病程長，急性發作次數頻繁導致患者日常生活質量水平較差，治療時間長但達不到預期的緩解作用極有可能影響患者對治療的信心，從而導致此類患者的依從性欠佳。可見，病程長短和急性發作次數是影響吸入制劑依從性的相關因素。

用藥方面，患者住院前是否已經使用過吸入制劑，以及患者出院后單獨用藥(LABA+ICS或LAMA)還是聯合用藥(LABA+ICS和LAMA)對于用藥依從性無明顯影響(P>0.05)。此外，噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑以及布地奈德福莫特羅粉吸入劑雖裝置不同、使用方法也不同，但藥物品種并不對依從性產生影響(P>0.05)。

此外，納入研究的患者均在住院期間接受過關于吸入制劑裝置使用方法等內容的反復宣教，同時出院小結中注明長期規律用藥(包括藥名、劑量和注意事項等)，但研究中僅10%(4例)患者出院后做到規律用藥。可見用藥宣教有助于提高依從性，但是僅在住院期間的宣教作用有限，需要出院后長期隨訪來干預用藥。院外教育有利于患者進一步掌握吸入制劑使用方法，提高用藥依從性[11]。

二、患者依從性差的原因分布

缺乏對疾病認識和認為吸入制劑沒效果的患者各占33.3%和9.5%。對于這些患者不僅需要反復宣教，還可通過宣傳冊或者定期開展相關講座，糾正患者錯誤的觀念，讓患者認識到穩定期治療以減輕當前癥狀和降低未來風險為主，只有堅持長期、持續、規范的治療，才能達到治療目的。

未及時復診配藥以及各種原因遺忘配藥的患者各占19.0%和14.3%。此類患者對疾病未引起足夠重視，且部分老年患者理解力、記憶力均有不同程度的下降，出院后若缺少指導和督促難以達到正確規律用藥的目的，需要額外干預。因此這些患者有必要定期進行電話提醒或者動員家屬提醒等方式督促患者以提高用藥依從性。

配藥不便和認為吸入制劑昂貴的患者各占14.3%和9.5%。慢阻肺是慢性疾病，藥品是否易得到以及經濟因素可能影響患者依從性。對于改善此類患者依從性，無法單憑個別醫院干預，需要醫療衛生體制的改革完善，例如常用吸入制劑納入基本藥物目錄，降低價格，利于緩解患者經濟壓力；社區衛生服務機構吸入制劑在藥房上架，方便患者配藥。

三、隨訪干預措施

醫師針對性地給予患者及家屬普及疾病知識，同時臨床藥師幫助患者了解常用吸入制劑的特點、正確的用法及如何減少不良反應等內容，并且可通過定期電話隨訪，追蹤患者用藥情況，定期提醒及時復診。此外，參考本調查結果對患者隨訪可進行分層管理，針對病程長、急性發作次數多的患者，應加強干預措施的力度如增加用藥宣教的次數，縮短隨訪的周期等，以及動員家屬督促等。除病區患者外，對于門診患者可建立用藥登記檔案，進行長期隨訪干預，關注患者用藥狀況；此外，社區衛生服務機構也可與二、三級醫院合作，借鑒隨訪模式對本轄區患者的依從性進行干預，有利于減少隨訪病例的缺失。

四、本研究的難點和不足

本研究難點在于部分病例的缺失(如外來流動人口隨訪難度高)。本研究不足：因受限于隨訪時間短和樣本量較小，為保障統計結果可靠，僅采用了Fisher確切概率法進行單因素分析，將來考慮收集更多病例進行分層分析和多因素分析，發現更多的影響因素及其相互作用；此外，醫囑和處方信息并不能完全反映真實用藥情況，因此有待尋找具有可行性的、可評價依從性更客觀的指標。此外，本研究病例除住院宣教和出院小結標注用藥相關事項外，并未給予出院后的其他干預措施，因此未評估干預措施的有效性，而隨訪干預措施值得借鑒，利于為開展前瞻性研究提供線索。

綜上所述，筆者對2013年1月-2015年6月入住我院呼吸內科的慢阻肺患者用藥依從性進行回顧性調研，盡管所有患者在住院期間均進行過反復宣教，但結果提示收效并不理想。而一些前瞻性研究也提示對 慢阻肺 患者進行規范化的藥學服務，是可改善患者的用藥依從性、提高滿意度，改善患者的健康狀況[12-13]，提示長期干預措施值得借鑒，特別需要關注病程>10年，急性加重次數≥2次/年的患者。

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Investigation on adherence to inhaled medication among patients with chronic obstructive pulmonary disease

LINJia-yuan,HELe,XUBin,CHENGQi-jian.

DepartmentofPharmacy,RuiJinHospitalNorth,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201801,China

Objective To investigate the factors associated with adherence to inhaled medications among discharged patients with COPD. Methods Those patients with COPD discharged from respiratory ward and prescribed long-acting inhaled medications from January 2013 to June 2015 were investigated by prescription information and telephone questionnaire. Results 39 patients included in the study from 49 hospitalized patients with COPD, 46.2% (n=18) were with higher adherence while 53.8% (n=21) were with lower adherence. The factors associated with adherence were course of disease and frequency of exacerbations. Longer course of disease (>10 years) and higher frequency of exacerbations (≥2 per year) were associated with lower adherence (P<0.05). Lower adherence was associated with lack of knowledge of COPD, delayed return visit, forgetting prescription, unavailable for prescription, considering inhaled medications ineffective or expensive. Conclusion Although all inpatients were repeatedly educated, the results showed unsatisfactory. Physicians and pharmacists should intervene to improve adherence to inhaled medications.

chronic obstructive pulmonary diseases; inhaled medications; adherence

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.022

上海申康醫院發展中心慢性病綜合防治項目(No SHDC12012305)

1. 201801 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院藥劑科 2. 200025 上海，上海市交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科 3. 201801 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院呼吸內科

程齊儉，E-mail：chengqijian@aliyun.com

2016-11-23]