雙腔胃管代替傳統胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除術中的應用

王世敏 徐廣全

雙腔胃管代替傳統胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除術中的應用

王世敏 徐廣全

目的 探討在胸腔鏡下肺葉切除術中用雙腔胃管代替傳統胸腔引流管的可行性及優勢。 方法 回顧性分析自2015年7月-2016年4月胸腔鏡下肺葉切除患者106例，隨機分為實驗組及對照組各53例，分別應用16F雙腔胃管及28F傳統胸腔引流管，對比術后留置16F雙腔胃管與傳統28F胸腔引流管患者的術后疼痛、引流效果、術后相關并發癥等數據，從而判斷胃管在引流方面的臨床效果。 結果 實驗組(胃管組)在術后第 1 d、2 d、3 d 疼痛程度、皮下氣腫發生率、拔管后氣胸的復發率、引流管口愈合時間及引流管口持續滲出時間均較對照組(傳統胸腔引流管組)低(P<0.05)，在引流效果、更換引流管率、胸腔感染率、帶管及住院天數上均無顯著差異(P>0.05)。結論 雙腔胃管代替傳統胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除臨床應用中具有疼痛小、可有效防止管腔堵塞、引流效果滿意、術后恢復快的優勢。

雙腔胃管；胸腔引流管；胸腔鏡

近年來隨著胸外科手術的發展，更少的手術損傷以及減輕術后疼痛已經成為外科醫生追求的目標之一。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出現有著里程碑的意義。手術方式、麻醉、護理各方面的進步，其主要目的是提高治療效果、減少術后并發癥。而近30年來與胸外科手術快速發展成鮮明對比的是傳統胸腔閉式引流術的停滯不前，目前快速康復理念逐漸被人們推崇，傳統胸腔閉式引流術的不足也因此凸顯出來[1]。主要表現在：胸腔引流管可增加術后疼痛，不利于患者咳嗽排痰和夜間休息，對患者恢復鍛煉和日常生活等有不同程度的影響[2-3]。并且胸管的拔出并無規范的時間，多數情況取決于胸外科醫生個人經驗，而這又直接影響病人住院天數和費用[4]。近年來探索胸腔引流的新方法和傳統引流方法的改進，也成為研究的熱點。本實驗旨在探討全胸腔鏡肺葉切除術后放置16F(1F≈0.33 mm)雙腔胃管，用以替代傳統28F胸腔引流管的可行性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

納入自2015年7月至2016年4月期間我院胸外科行全胸腔鏡下肺葉切除術患者。入選標準：術前病理診斷為原發性肺癌，術中冰凍為肺癌，腫瘤局限于一個肺葉且均可行淋巴結清掃。排除標準：中轉開胸，術后證實炎性病變及結核，合并膿胸、血胸，二次手術者及腫瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位。106例入組分析，其中男性65例，女性41例，年齡在47-81歲。合并高血壓37例，冠心病24例，糖尿病18例，術前檢查合并癥控制良好，無嚴重并發癥及轉移，均適合手術。術后病理證實原發性肺癌106例，腺癌72例，鱗癌31例，其他3例?；颊叻譃閷φ战M和實驗組，每組隨機分配53例患者。實驗組術后置入16F雙腔胃管，對照組術后仍放置傳統胸腔引流管。兩組患者術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 手術方式

所有患者均采用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃。系統淋巴結清掃，左側常規清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結，右側包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結。

三、置管方式

術后實驗組以16F(直徑約5.3mm)雙腔胃管從觀察孔或最低操作孔置入胸腔，胃管進入胸腔先向后下至肋膈腳(需保證肋膈角處有側孔)，再沿后胸壁弧形向上直至胸膜頂，不需留置預置線，關閉輔管腔，常規縫合刀口并固定胃管即可。待患者翻身拔出氣管插管后，用負壓吸引輔助麻醉師建立胸內負壓狀態即可，術后不需繼續使用負壓。對照組仍由觀察孔放入傳統28F(直徑約9.3mm)胸腔引流管并留預置線，待拔管后結扎預置線以封閉管口。

四、術后處理

兩組術后均使用普米克令舒加沐舒坦霧化吸入，二代頭孢類抗生素，鼓勵早期咳嗽并給與拍背。胸腔引流量低于150mL/天[5]，引流液淡黃，胸片顯示肺復張良好時拔出引流管。

五、觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛情況采用WHO推薦的視覺模擬評分法(VAS)評分[6]、每日引流效果及帶管天數、 術后及拔管并發癥、 住院天數進行觀察。

六、統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料(均數±標準差)比較采用t檢驗，計數資料(實際例數及百分比)的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者臨床特征分析

兩組患者年齡、性別、疾病種類，無統計學意義。術前伴隨疾病均控制良好。

二、兩組患者術中及術后情況比較

兩組均無死亡，治愈出院。實驗組及觀察組在切除范圍、術中胸膜粘連情況、手術時間、術中出血、每日引流量、帶管時間及住院時間上無統計學意義(P>0.05)。實驗組在術后疼痛、術后并發癥發生率上要優于對照組，P<0.05。(見表1)。

三、術后隨訪

術后隨訪，實驗組患者引流口愈合時間(4.26±1.49天)較對照組(6.13±1.68天)短，且拔管后引流口持續滲液的發生(實驗組1例)也明顯少于對照組(對照組7例)。(見表2)。

表1 兩組患者一般情況及手術情況的比較

討 論

表2 兩組術后疼痛、并發癥、引流效果、帶管天數及住院天數的比較

從胸腔引流系統出現至今已近百年，隨著胸腔鏡技術的發展，人們開始探討傳統胸腔閉式引流的不足，進而開始探索新的引流技術。較之傳統的雙管引流，近十年來單管引流的應用已被證實可取得同樣的臨床效果，并且在舒適度及術后恢復上有明顯優勢[7-8]。在目前的臨床應用中大家常用的引流管管徑大小以32 F、28 F為主，但也顯示了其臨床應用中的問題：① 引流管口徑粗，加重術后疼痛，不易密閉，周圍滲液較多，拔管后愈合較慢。② 材質較硬，患者胸腔內異物感，影響排痰及下床活動。③ 術后需留預置線，拔管時結扎，操作繁瑣，增加拔管后氣胸率。隨著快速康復外科的發展，已有主張使用16F管徑引流管的觀點出現[9]，甚至有術后不安置引流管的報道[10]。胸腔引流的目的是通暢的引流液體及氣體，同時還應關注引流口的愈合，從而改善引流管徑、置管及固定方式[11]。

根據傳統流體力學，通過管道橫斷面的流體量遵循的是 Poiseuille 定律。根據 Poiseuille 定律，流量與單位長度上的管道半徑的四次方成正比與管道的長度L成反比，與液體的黏稠度成反比。特別對于粘稠度大的液體，大內徑胸引管的流速比小內徑引流管有明顯優勢。但對于與人體滲出液相同黏稠度的液體，這種優勢明顯減小。

Gobien等人通過對臨床資料的回顧性分析發現，當引流管內徑較小時(5-6F)，病人發生了反復堵管而不得不進行重新置管，而當引流管內徑增加到8F以上時，病人的引流時間，引流成功率之間沒有明顯差異，而且引流管內徑越大，對病人的創傷越大，不舒適程度也越重[12]。

本研究采用的兩種引流管在內徑上雖有差距(半徑差約2mm)，但在實際臨床應用中16F雙腔胃管仍取得了滿意的引流效果。究其原因應為解剖性切除術后引流液大多為滲出液伴少量血液，且隨著術后天數增加，引流液逐漸變為純滲出液，其粘度進一步下降。Poiseuille 定律中流量與管徑成正比的效果也因粘度下降而降低，所以16F管徑并不會顯著影響單位時間內的流量。

雙腔胃管包括主管體、主管腔和輔助管腔，因此當發生堵塞時，操作者可以從主、輔兩個流道分別沖洗，既可以達到良好的疏通效果，又可以避免堵塞物回流。也可利用墻壁式負壓吸引聯接主管腔，經輔管腔注入沖洗液，利用負壓沖洗頑固的堵塞物。且硅膠胃管材質彈性好，不易壓扁、扭轉，減輕胸膜刺激，舒適度高；并具有組織損傷性小、操作簡單、并發癥少，患者依從性好，下床活動不受限；術后不需單獨留預置線，可使引流管口與其他切口同期愈合同時拆線，拔管后不易留有瘢痕，患者易接受。

本實驗證明了，16F雙腔胃管代替傳統胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除臨床應用中，具有疼痛小、引流效果滿意、可有效防止管腔堵塞及術后恢復快的優勢。隨著未來繼續深入研究，完善16F雙腔胃管應用適應癥及操作規范，其在臨床中的應用是值得推廣的。

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Application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy

WANGShi-min,XUGuang-quan.

DepartmentofThoracicSurgery,the2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150000,China

Objective To investigate the feasibility and advantages of nasogastric tube application in thoracoscopic lobectomy instead of traditional chest drainage tube. Methods 106 patients operated with thoracoscopic lobectomy from July 2015 to April 2016 were selected, and they were randomly divided into the experimental group and control group, 53 cases in each group. 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were applied in the two groups, respectively. Postoperative pain, the effect of drainage, postoperative complications and other data of patients who were treated with 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were compared, respectively, in order to determine the clinical effect of nasogastric tube in drainage aspect. Results The degree of pain, recurrence of pneumothorax after extubation, healing time of drainage entrance, subcutaneous emphysema incidence rate, and exudation duration of drainage entrance 1, 2, and 3 d after the surgery in the experimental group were lower than in the control group (P<0.05). However, there was no significant difference in drainage effect, replacement rate of drainage tube, chest infection rate, tube holding and hospital stay between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy has many advantages of minimal pain, lumen blocking prevention, satisfactory drainage effect and rapid recovery.

double-channel nasogastric tube; chest drainage tube; thoracoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.031

150000 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 胸外科二病區

徐廣全， E-mail：13904503643@163.com

2016-11-16]