全科醫(yī)生的精神衛(wèi)生培訓(xùn)亟需改進

文/Elizabeth England Vicki Nash Kamila Hawthorne

翻譯/黃昀 校/馬寧

全科醫(yī)生的精神衛(wèi)生培訓(xùn)亟需改進

文/Elizabeth England Vicki Nash Kamila Hawthorne

翻譯/黃昀 校/馬寧

精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)已經(jīng)落后于快速發(fā)展的醫(yī)療保健規(guī)劃。

30年來，英國全科醫(yī)生都在接受相同的培訓(xùn)，而全科醫(yī)生工作方式的組織和結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，兩者非常不相稱。我們也清醒地認識到在這段時間里精神衛(wèi)生也有了很大的變化。

英國國家健康體系（NHS）和政府都致力于改善精神衛(wèi)生服務(wù)1，但初級醫(yī)療也同樣重要2。我們目前認為人們的精神健康與軀體健康是交織在一起的，而全科醫(yī)生能幫助更多的患者管理復(fù)雜的共病情況。所以，全科醫(yī)生還需要成為醫(yī)療保健領(lǐng)域之外的專家，他們必須得到很好的支持以承擔起這樣的角色，包括開具社會處方3。對全科醫(yī)生培訓(xùn)的任何改變都需要在國家、臨床、個體化的層面上來考慮。

大約90%的精神疾病患者的治療都由基層醫(yī)療機構(gòu)支持，而且全科醫(yī)生還需要處理嚴重精神障礙患者的軀體疾病4。盡管如此，只有不到一半的全科醫(yī)生接受過精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)5。毫不意外，皇家全科醫(yī)師學(xué)院（RCGP）發(fā)現(xiàn)，近期獲得資質(zhì)的全科醫(yī)生覺得并未做好準備提供精神衛(wèi)生服務(wù)，特別是對兒童及青少年的精神疾病。另外，精神衛(wèi)生的慈善機構(gòu)MIND報告說，82%的臨床護士覺得沒有能力處理精神疾病。

目前，全科醫(yī)生要完成至少3年的專業(yè)培訓(xùn)，然后進行RCGP成員資格的評估。RCGP希望能延長培訓(xùn)時間，提高培訓(xùn)質(zhì)量，并且更加關(guān)注精神衛(wèi)生。雖然延長培訓(xùn)時間存在一些阻礙，包括費用、服務(wù)連續(xù)性和服務(wù)提供的效果、招聘困難等，但是，如果我們要擴大和改進一個已經(jīng)太滿的課程，這是非常必要的。Greenway的報告是一項對培訓(xùn)進行的獨立審查，該報告同意上述觀點6。但是，英國培訓(xùn)指導(dǎo)小組（UKSTS）建議采用另一種模式（也叫作3+1），在這個模式中，學(xué)員完成3年的培訓(xùn)，得到完成培訓(xùn)的證書，然后附加1年的培訓(xùn)后專科培訓(xùn)。

RCGP不贊同該模式，因為附加1年的培訓(xùn)后專科培訓(xùn)并沒有改善或者擴展取得證書之前的核心培訓(xùn)。這不能保證所有未來的全科醫(yī)生都能得到更好的精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。附加的專科培訓(xùn)可能對當?shù)豊HS有用，但對整體培訓(xùn)和職業(yè)能力沒有多大用處7。

改革必須有雄心。同等重視精神健康和軀體健康的原則必須要應(yīng)用到所有醫(yī)療培訓(xùn)當中，以使個體的軀體健康和精神健康總是被一起考慮。這個過程需要從醫(yī)學(xué)院開始，并在全科醫(yī)生研究生培訓(xùn)課程中延續(xù)，以使精神衛(wèi)生“常態(tài)化”，進而確保新畢業(yè)的全科醫(yī)生能夠常規(guī)運用生物-心理-社會的方法。重要的是，有精神問題的患者們對于改進精神衛(wèi)生的培訓(xùn)也會有所幫助。

RCGP建議附加的那1年專科培訓(xùn)必須靈活。精神衛(wèi)生培訓(xùn)必須要有意義，應(yīng)與基層醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，要在社區(qū)精神衛(wèi)生、心理治療服務(wù)、兒童精神衛(wèi)生服務(wù)、精神科聯(lián)絡(luò)會診團隊，以及針對學(xué)習(xí)障礙患者的精神衛(wèi)生服務(wù)中設(shè)置崗位進行學(xué)習(xí)，而不是僅僅在醫(yī)院學(xué)習(xí)。這些崗位可以根據(jù)當?shù)匦枰可矶ㄖ疲珣?yīng)遵循綜合醫(yī)學(xué)委員會(GMC)推薦和批準的方案。在專業(yè)機構(gòu)中學(xué)到的所有知識、技能和能力，都應(yīng)落實到基層醫(yī)療服務(wù)中，這或許需要接受全科醫(yī)生和精神科專家的雙重督導(dǎo)，以及允許每周在全科診所中兼職工作。只有這樣，未來的全科醫(yī)生才能明白模糊化初級醫(yī)療及二級醫(yī)療界線的意義，在以患者為中心的多學(xué)科團隊中工作，對需求復(fù)雜的老年患者提供服務(wù),就像我們現(xiàn)在所做的一樣。

RCGP和MIND將繼續(xù)推動精神衛(wèi)生培訓(xùn)的改革，建議有生活經(jīng)驗的人們共同參與，呼吁增加投入與資源，以確保全科醫(yī)生和更多的基層精神衛(wèi)生團隊在一個整體框架中提供全面的、全人視角的醫(yī)療保健。

見bmj.com BMJ 2017;356:j1311

10.1136/bmj.j1311

編輯/唐超