“三軌教學模式”在骨科教學中的嘗試與思考

蔡 濤，張春林

(同濟大學附屬上海市第十人民醫院，上海 200072)

隨著社會的發展和醫學的不斷進步，醫務工作者不僅要為患者提供全方位的醫療服務，同時還要為醫學生提供良好的臨床帶教和學習環境。骨科學是當代醫學中十分重要的一個分支，其專業性較強，交叉學科較多，涉及全身多個臟器系統，同時，該學科與解剖學、影像學以及生物力學等學科聯系緊密，各章節的知識要點與醫學基礎課程及相關學科均有不同程度的聯系，因此，很多教學內容需要結合相關病例，在臨床實習中開展。所以，臨床帶教模式的改革成為一項緊迫而又長期的任務。

現如今，主要有三種臨床教學模式：傳統教學模式(LBL，Lecture Based Learning)、以案例為基礎的教學模式(Case Based Learning CBL)和以問題為基礎的教學模式(Problem Based Learning，PBL)。傳統的教學方法是通過課堂板書或PPT等媒介將知識點傳授給學生，稱為基礎學習(LBL)[1]。這種教學方法的優點是能夠全面系統地將知識點傳授給學生，但學生的學習興趣不高，尤其對于一些抽象的知識點很難理解和記憶。案例教學(CBL)[2]是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學法。其特點是通過臨床病例或模擬臨床環境調動學生的積極性，培養其自我學習的能力，提高學生的創新能力，培養學生的臨床思維模式。但該種教學方法仍以教師講題為中心，以個體為學習單位，體現教師的意識，使得學生缺乏實際情境體驗的真實感，扼制了學生的積極性和創新能力。以問題為基礎的學習(PBL)[3]立足臨床實際，以學生為主體、以教師為先導，以問題為導向，以疾病的特點為基礎，通過以師生間互動交流的方式，激發學生自學學習的熱情，培養學生正確的臨床思維能力，從而能夠有針對性地學習理論知識，提高學習效率。

結合我院骨科教學的實際情況，本教研室利用SWOT分析法對我院骨科教學進行了分類分析，積極尋找內部環境中所具有的優勢(strengths)與劣勢(weaknesses)及外部環境所面臨的機遇(opportunities)與風險(threats)，并根據已有分析結果，對LBL、CBL以及PBL的“三軌教學模式”在骨科學教學中的應用成果進行了初步的探究。

一、研究對象

對于同濟大學2012級48名5年制在校大學生，將樣本隨機分為兩組，其中一組采用PBL+CBL+LBL的教學模式，另一組采用LBL+CBL的教學模式。根據每次入科臨床實習的學生總數，將每組再分為4個小組，每次每個小組約6人，每組分4個批次連續進行。

二、研究方法

在LBL課上主要以老師為核心，依據大綱要求，對骨科基本知識點進行常規的講解和歸納，使學生對知識點進行系統、完整的學習。在CBL課上，提供給學生們一個典型骨折病例。教師先讓學生觀察病例中患者的臨床癥狀及影像表現，然后從病因、發生機制、受力特點等方面引導學生對病例進行進一步思考。PBL教學課前1周，教師將PBL病歷及討論題目發給學生，以“提出問題—查找資料—實踐演練—討論—解決問題—總結點評”為模式進行帶教指導。

三、評價方法

實習結束后，分別對兩組學生進行出科考核和問卷調查。 出科考核包括理論考核(20分)、臨床操作(30分)、病例分析的臨床思維考核(30分)及課堂參與(20)分別進行考核量化，進行組間對比，總分100分。由未參加教學的另一位教師進行閱卷、考核。將所有學生成績劃分為100-90分，89-80分，79-70分，69-60分，<60分5個等級，統計兩組5個等級的數量并計算平均分。問卷調查內容包括骨科知識點的掌握程度、骨科基本操作的掌握程度、增強分析解決問題的能力、有利于臨床思維模式的建立、提高骨科實習的興趣和積極性及對教學的滿意度6個方面。分別為無、一般、較明顯、很明顯四級，分別記0、1、2、3分。

以PBL+CBL+LBL組為研究組，以CBL+LBL組為對照組，對兩組各24份出科考試卷及調查問卷評分進行計算，比較兩組各項評分及總分。將所采集到的數據輸入計算機，采用SPSS軟件對數據進行分析。此外，對連續性數據進行Student檢驗，P<0.05則可認為具有顯著性差異。

四、研究結果

PBL+CBL+LBL組中100-90分者6人，89-80分者9人，79-70分者7人，69-60分者2人，<60分者0人。CBL+LBL組中，100-90分者4人，89-80分者10人，79-70分者5人，69-60分者4人，<60分者1人(見表1)。兩組成績平均分之間無統計學差異。學生反饋評分結果顯示，PBL+CBL+LBL組與CBL+LBL組存在差異。這種差異主要表現在骨科知識點的掌握程度、骨科基本操作的掌握程度、增強分析解決問題的能力、有利于臨床思維模式的建立、提高骨科實習的興趣和積極性五個方面(見表2)。PBL+CBL+LBL組反饋評分總平均分明顯高于CBL+LBL組(P<0.05)，兩者之間存在顯著地統計學差異。

表1 兩組學生出科成績區間分布及平均分

#P>0.05，無統計學意義

表2 兩組學生對骨科教學效果的反饋評分結果

#P< 0.05,存在統計學意義

五、討 論

骨科作為一個三級學科，本身具有覆蓋面廣，知識點多，醫工結合緊密等特點，若采用單一的LBL教學模式，以教師和書本為主導，試圖通過反復的理論考試強化學生對于知識點的掌握程度。該種教學方法往往忽視學生的反饋，不重視學生的學習興趣和學習熱情，由于缺乏對相關知識的理解，同時又缺乏臨床實踐來對所學知識進行鞏固和強化，最終，學生們會在短時間內遺忘大部分的學習內容，無法達到預期的學習效果。

自從20世紀60年代，加拿大McMaster大學提出PBL教學法后，越來越多的專家學者們開始關注如何挖掘學生的自我積極性和求知欲望。同時，通過大量的對比研究發現，PBL教學法在眾多領域，如獸醫學[4]、海洋學[5]、化學[6]、物理學[7]等方面能夠最大程度地調動學生的積極性，挖掘學生自我學習的潛力，增加學生對于相關理論知識的理解和記憶，提高學生的自我動手能力，幫助學生們對于相關學科知識有一個更好的宏觀的把控，最終將所學知識應用于實際問題。此外，PBL的教學模式還具有教學相長的優點。不僅學生能夠通過老師給的問題學會相關的知識，同時，老師也能夠從學生解決問題的思路中發現自我教學中存在不足之處，最終在日后的教學工作中加以不斷地完善。

本教研室利用SWOT分析法對我院骨科目前的現狀進行了自我的評判，充分利用優勢亞專業，探究PBL、CBL和LBL三種教學方式在骨科教學中的應用。通過研究，我們發現PBL+CBL+LBL的教學模式能夠提高學生對骨科知識點的掌握程度、鍛煉學生的骨科基本操作、增強分析解決問題的能力、有利于臨床思維模式的建立以及提高學生們骨科實習的興趣和積極性等優點，在未來骨科的臨床教學中值得提倡。當然，我們也發現，PBL教學模式在具體施行環節上存在著思想禁錮、條件限制、遇到阻力、執行偏差等問題，有時也使得實際效果難以達到預期效果[8]。因此，如何尋找一個更加有效的骨科教學模式研究依舊是我們需要不斷去思考的問題。

[1]于述偉,王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫學教學中的綜合應用[J].中國高等醫學教育,2011(5):100-102.

[2]王棋文,谷寧寧,郭學強,等.CBL模式下免疫組化技術在生物教學中的應用[J].實驗技術與管理,2016,33(4):55-56.

[3]汪 青.國內醫學院校PBL教學模式的應用現狀及問題剖析[J].復旦教育論壇,2010,18(5):88-91.

[4]王 亨,劉宗平,王志強,等.PBL模式在獸醫影像學課程教學中的應用——以“骨折影像學診斷”教學為例[J].安徽農業科學,2014(30):10804-10805.

[5]張 峰.PBL+LBL教學模式在航海數學教學中的運用探析[J].科教文匯旬刊,2014(10):34-35.

[6]張 靜,張大海,趙海洲,等.LBL-PBL教學模式在有機化學實驗教學中的應用探索[J].化工高等教育,2016,33(1):52-55.

[7]龔麗英.在物理學實驗教學中嘗試PBL理念[J].醫學信息,2014(25).

[8]呂 月,劉培慧,黃麗玉,等.從教育受益者的認知角度淺談醫學教育中的PBL教學法[J].山西醫藥雜志,2015(23):2824-2825.