臨床專業課程中案例教學的應用性研究

葛玉榮，梁沛楓，閆 鑫，魏希峰，竇 琦

(西北民族大學第一附屬醫院/寧夏回族自治區人民醫院,寧夏 銀川 750001)

案例教學(Case-Based Learning，簡稱CBL)是以病例為先導，以問題為基礎，通過案例進行教與學，通過課堂互動、學生討論方式進行學習，能調動學生學習主動性，培養發現問題解決問題的能力[1-3]。特別是臨床醫學課程的高度實踐性、高思辨性的特征，對于CBL 的應用有著天然的契合性[4]。本研究將CBL運用于臨床專業課程教學中，旨在創新教學方法，探索其教學效果，以期望提高教學質量。

一、對象與方法

1.研究對象。本次案例教學作為試驗教學在部分學生中開展，通過對西北某醫學院2012級臨床醫學專業四年級學生的廣泛征集，自愿報名，確定春季學期32名學生開展二個專業、秋季學期64名學生開展四個專業的CBL。每個CBL小組8名學生，每個專業開展二個案例。

2.研究方法。(1)課程設計。春季學期開展了泌尿外科學、急診醫學，秋季學期開展了腎臟內科、微創外科、婦產科、兒科學。每個專業按照教學大綱選擇案例，各專業分別確定二個案例，每個案例分三次課進行，每次課三個學時，共計9個學時。案例教學基本流程如下：提前一周下發案例，布置學生查找資料。第一次課程：根據提示的簡要病史，教師引導學生根據實驗室檢查、體格檢查、影像檢查等相關資料討論，確定需要解決的問題，本次課不能解決的問題，分配學生課后查閱資料；第二次課程：回顧第一次未解決的問題，學生匯報查閱結果，并討論診斷及鑒別診斷，仍未解決的問題繼續課后查閱資料；第三次課程：在教師的引導下根據查閱到手的資料繼續討論，逐步明確診斷及治療方法。整個過程，以學生為中心進行討論，教師只在一旁引導、啟發。(2)評價指標。采用由彭美慈教授等[5]漢化并修訂的中文版評判性思維傾向量表(Critical Thinking Disposition Inventory Chinese version，CTDI-CV)，用以評價案例教學前后學生的評判性思維能力的變化。CTDI-CV共70個項目，包含7個緯度，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度。每個條目采用1-6評分法。該量表的內容效度(CVI)為0.89，Cronbach’s α系數為0.90，7個緯度的Cronbach’s α系數為0.54-0.77。參考多家醫學院校《PBL教學評估量表》，制定了《CBL教學評估量表》，包括《學生自評表》《教師—學生評價表》《學生—教師評價表》《學生—課程評價表》，以評價學生的變化及學生對課程、教師的滿意度。所有評價量表均以Liket5段評分法。課程結束后對指導教師進行了半結構式小組訪談，調查其參與教學的體會。

二、結 果

1.學生評判性思維能力的變化。CBL前后學生的評判性思維能力的總分分別為236.1和236.3，t檢驗分析學生CBL前后評判性思維差異無統計學意義(P>0.05)。

2.學生綜合能力的變化。教師對學生的綜合能力評價，除“責任心和尊重”外，其他維度均有統計學意義(P<0.05)，特別是“信息管理能力”一項，第一次和第三次課程有顯著的差異(P<0.001)(見表1)。學生的自我評價結果顯示(見表2)，只有“信息管理能力”較前提高，差異有統計學意義(P<0.05)，其他各維度得分差異均無統計學意義。學生自我評價總體低于教師對學生的評價(見附圖)。

表1 教師—學生評價結果比較

3.學生對課程的評價效果。96名學生對課程的整體評價滿意率為59.4%，但“在小組中我很自信”這一維度選擇非常滿意的學生數明顯低于其他維度，不滿意率14.6%。其次，“我的分析推理能力”“我的表達、交流與教育別人的能力”二項出現了不滿意選項。96名學生中32名填寫了自由闡述內容，總結為以下3個主題：意識到學習不足；提高學習興趣和熱情；勿輕視團隊的力量。

表2 學生自評結果比較

附圖 三次課程結束后教師—學生與學生自評結果比較

4.學生對教師的評價效果。學生對教師的評價結果顯示，96名學生對教師的滿意率為66.7%。96名學生中有30名填寫了自由闡述，多數都是對教師的贊譽，個別學生提到“希望老師多提供學習資源利用方面的指導”。

5.教師的訪談分析。通過教師小組訪談分析，提煉出以下3個主題：案例設計的重要性；教師角色的重新定位；課堂掌控不足；燃起教學熱情。

三、討 論

1.CBL教學提高學生綜合能力，促進學生自我認知。認知學習理論提倡關注學生在情境中知識技能的獲得和問題解決，提倡為學生提供參與實踐，與他人相互作用的機會，從而進行探究性學習[6]。在實際案例的探索中，學生融入到臨床情境中，通過自己查找資料，分析、甄別信息，設計解決問題的方案，提高了信息管理、分析問題和解決問題的能力。同時，在討論的過程中，學習接納小組成員的觀點，并適時表達自己的意見，培養了其團隊協作精神。本研究中，三次課程后，教師對學生評價顯著高于第一次課程時，特別是“信息管理能力”一項，無論是教師對學生評價，學生自評，還是學生對課程的評價都顯示了明顯的變化。對“分析推理歸納能力”教師也給與了很高的評價。但另一方面，“尋找真相的能力”“系統化能力”“ 評判思維的自信心，均出現了較低的自評。“分析推理能力”“表達、交流與教育別人的能力”評分也偏低。而且，學生的自評整體低于教師的評價。筆者認為，這與學生長期接受一方灌輸式學習，較少主動思考、參與的過去學習方式有關。小組中教師要求每位學生發言，表達自己的觀點，需要充分的課下學習與準備。另外，在短時間內組織語言并流暢表述，并與團隊很好合作，對于學生來說都是新的挑戰，突然間難以適應，因而導致自我低評價。自我認知是最好的學習動力，恰當的認識自我，實事求是的評價自己，是一個人對自己行為進行調節的重要條件[7]。學生自我評價：“意識到學習不足”“提高學習興趣和熱情”“勿輕視團隊力量”，說明CBL促進了學生的自我認知，提高自我學習動力。

2.CBL激發教師潛力，提高教學熱情。CBL要求學生討論與教師引導同步進行，在選擇設計案例階段，要求教師圍繞教學大綱選擇客觀、真實，邏輯性強，難易適度，具有啟迪性的案例，并且案例的信息要涵蓋所學理論知識，方便學生找到理論與實踐的契合點[8]。同時，要預想學生討論中可能出現的問題，做好充分的資料準備。教學過程中重點在于學生思路的拓展和能力的提升，要注意把握課堂的節奏，張弛有度的分解糅合教學內容[4]。這對教師提出了挑戰，要改變以往全程“聽我講”的狀態并不容易。本研究從選擇案例到教學小組反復推敲確定案例，主講教師全程參與，并在實際教學中體驗案例的運行效果。本研究自由闡述結果提示：教師深刻體驗到“案例設計的重要性”，“教師角色的重新定位”，認識到“課堂掌控不足”，并通過本次教學嘗試，“燃起教學熱情”。學生對課程的評價除自我評價幾項分值較低外，其他各項均高于70%，自由闡述多數都是對教師的贊譽。參與本次CBL的教師均是年輕教師，表現了積極的參與熱情，在現有效果的基礎上，也給我們提示了年輕教師可待挖掘的潛力。

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