極低出生體重兒心房內心電圖定位PICC位置的臨床觀察

王亞娟 劉娟 楊占華 黃萍 武榮 胡金繪

(揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心，江蘇 淮安 223002)

極低出生體重兒心房內心電圖定位PICC位置的臨床觀察

王亞娟 劉娟 楊占華 黃萍 武榮 胡金繪

(揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心，江蘇 淮安 223002)

目的 觀察不同定位方法在極低出生體重兒PICC尖端定位的比較。方法 選擇自2015年3月-2016年3月在揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心住院治療且需要PICC的40例極低出生體重兒為研究對象。將研究對象按照隨機數字表法分為觀察組20例和對照組20例，觀察組采用根據心房內心電圖的特征性P波變化定位；對照組采用常規方法定位。以術后胸部X 線片定位為金標準，比較兩組方法的定位準確率和相關并發癥發生率的差異。結果 觀察組定位準確率(95%)高于對照組(60%)，差異有統計學意義(χ2=5.161，P=0.023)，觀察組并發癥發生率(5%)低于對照組(35%)，差異有統計學意義(χ2=3.096，P=0.048)。結論 根據心房內心電圖的特征性P波變化定位PICC尖端位置的方法具有定位準確率高、并發癥發生率低和且易操作的特點，值得在新生兒PICC中推廣和應用。

心房內心電圖； 經外周靜脈置入中心靜脈導管； 極低出生體重兒； 護理

Electrocardiogram; Peripherally inserted central catheter; Very low birth weightinfant； Nursing

隨著輔助生育技術的提高，近年來極低出生體重兒(Very low birth weight，VLBW)特別是超低出生兒(ELBW)在逐年增多，VLBW通常需要常達數月的住院過程，在住院期間需要長期的靜脈營養來維持每天能量的供給，一般的外周靜脈輸液不能長時間保留，且反復靜脈穿刺易破壞外周靜脈，導致患兒發生皮膚屏障受損，引起感染，甚至有生命危險。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因操作簡單、留置時較長、合并癥少，故能夠為VLBW患兒提供長期穩定的靜脈輸液途徑。正確的導管尖端位置是保證PICC完成靜脈輸液治療的條件之一，而在置管操作中確定導管尖端位置是整個操作的重要環節[1]。美國靜脈輸液協會(INS)《輸液護理操作指南(2011版)》[2]中明確指出，中心靜脈導管尖端應終止于中心靜脈如上腔靜脈或下腔靜脈，但臨床置管時并不能保證導管尖端每次均能達到預期的位置。目前對PICC尖端位置定位最可靠的方法是行X線攝片，因X線攝片檢查對VLBW及醫務人員有放射線損傷，故近年來有人利用心電圖中P波的幅度改變來評估PICC的末端放置[3-6]。本研究采用心房內心電圖定位確定VLBW患兒PICC導管尖端位置，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月-2016年3月在揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心住院治療且需要PICC的VLBW為研究對象。本研究經過淮安市婦幼保健院倫理委員會討論通過，所采用的研究方法告知患兒家屬并且簽屬知情同意書。納入標準：出生體質量在1 000～1 500 g的早產兒。排除標準：存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴重的先天畸形。將入選的40例VLBW分為兩組，其中觀察組20例：男9例，女11例；胎齡(29.63±1.72)周；體質量(1 155.50±161.03)g。對照組20例：男11例，女9例；胎齡(30.22±2.04)周；體質量(1 236.00±126.84)g；導管留置時間(22.7±10.2)d。兩組VLBW患兒在性別、胎齡、出生體質量等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分組方法 觀察組采用心房內心電圖定位確定PICC導管尖端位置，對照組采用常規方法定位。

1.3 操作方法

1.3.1 所需物品 PHILIPS SureSignsVM6監護儀，MEDCOMP公司PICC導管，規格1.9 Fr×20 cm，內帶金屬導絲，經過等離子消毒的10 cm長自制導絲銅線1根，6×8 cm的3M貼膜，20 mL注射器，厘米皮尺，無菌手套，電極片，0.9%氯化鈉注射液，西門子移動式攝影X射線機。

1.3.2 操作過程 PICC操作的過程由具有新生兒PICC穿刺資質的護士完成，PICC穿刺達目標長度后由放射科專職技師進行床邊X線攝片定位，以PICC導管尖端位于上腔靜脈靜中下段為理想位置[7]。

1.3.2.1 觀察組 置管前，用 75%乙醇擦拭新生兒雙側鎖骨下至乳房及左肋下緣皮膚、待干，取3個電極片分別貼于新生兒雙側鎖骨下和左肋下緣皮膚，連接導聯線，設置心電監護為Ⅱ導聯，查看心電監護所顯示的心電圖有無P 波及是否正常，按常規方法進行穿刺置管，穿刺成功后導管末端導絲與自制導絲相連，后者與心電監護儀右上肢電極相連，觀察心電監護儀上ECGⅡ導聯P波的變化。當P波出現像R波一樣高尖時停止送管，然后緩慢撤回至高尖P波漸變回至正常P波的位置，即為固定位置，固定導管，記錄導管的長度。

1.3.2.2 對照組 置管者用厘米測量尺在患兒體表進行長度預測量，將患兒術側上肢外展與軀體成直角,從預穿刺點沿靜脈走向到胸鎖關節外加0.5 cm～1.0 cm 為測量長度[8]，建議測量導管長度時所擺放的體位與置管時體位應保持一致,置管后避免上肢過度活動，以免導致導管尖端異位[9]。按常規方法進行穿刺置管，在導管送到預測量長度后退出導引鞘，止血并固定，拍攝X線片進行PICC導管尖端定位，根據情況對PICC導管進行調整。

1.4 觀察指標 觀察兩組PICC導管留置時間、定位準確率及并發癥的發生率。

2 結果

兩組患兒的導管留置時間 、定位準確率及并發癥發生率比較 見表1。

例(%)

觀察組中20例患兒心電圖出現P波波幅增高變化，通過X線定位證實PICC導管尖端在上腔靜脈或下腔靜脈中，1例P波無明顯改變，X線定位證實其尖端不在上腔靜脈，準確率為95%。對照組中的患兒經體表測量方法進行定位，通過X線定位證實，導管尖端在上腔靜脈或下腔靜脈有12例，8例不在上腔靜脈，準確率為60%，觀察組的定位準確率高于對照組，差異有統計學意義(P=0.023)。觀察組發生1例PICC導管堵塞并發癥，其并發癥發生率為5%，對照組發生7例，其中PICC導管異位3例，PICC導管堵塞3例，PICC導致的機械性靜脈炎1例，其并發癥發生率為35%，觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.048)。

3 討論

PICC穿刺成功后進行胸部 X線攝片，查看導管頭端位置是否在上腔靜脈是大家公認的金標準[10]。但是醫務人員及患兒易受到放射學損害，相比較而言，使用心電監護儀定位簡便、快速、準確率高，而且在導管放置的同時可實時監測，并可隨時調整[11]。本研究觀察組20例患兒PICC置管中，有1例未看到P波，及時重新調整導管位置，直到心電監護儀上看到特征性P波幅度的改變時對其進行固定，再進行X線片定位，發現PICC導管尖端位置均在上腔靜脈內。觀察組中根據心電監護儀上的心電圖P波的特征性變化來判斷PICC導管尖端位置的準確率達95%，而對照組定位準確率為60%，觀察組的定位準確率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，以上表明，通過心電監護儀進行心房內心電圖定位的方法可靠性較高，可提高VLBW患兒PICC一次性置管成功率，減少反復定位帶來的放射學損傷及反復搬動患兒帶來的PICC導管滑脫、異位、血栓形成等。

PICC常見的并發癥導管異位、導管漂移、導管堵賽、機械性靜脈炎、導管相關血流感染等，該類并發癥嚴重時可能危及患兒的生命[12-13]。本研究中，觀察組定位的并發癥發生率為5%，對照組定位的并發癥發生率為35%，使用心房內心電圖定位的并發癥發生率明顯低于常規定位組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可以看出，采用心房內心電圖對PICC導管尖端進行定位并發癥發生率低，可一定程度上減少患兒的住院費用，減輕家長經濟負擔，縮短部分患兒的住院時間。

綜上所述，通過心房內心電圖對PICC導管尖端進行定位，該方法定位準確率較高，并發癥發生率低，減少PICC導管異位的發生率，縮短了PICC置管到正式使用的時間，此方法易于護士操作、觀察，可靠性高，避免了反復的放射學定位，減少了醫務人員及患兒的放射學暴露，減輕了家長的經濟負擔，建議在新生兒PICC置管定位中推廣使用。

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王亞娟(1978-)，女，江蘇灌云，本科，主管護師，從事臨床護理工作

胡金繪，E-mail：13625165083@163.com

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.011

2016-12-06)