臨床路徑模式在先天性心臟病患兒中的應用研究

鐘美興 曾琳 謝紅英 劉子由 葉紅燕 王鳳珍

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

臨床路徑模式在先天性心臟病患兒中的應用研究

鐘美興 曾琳 謝紅英 劉子由 葉紅燕 王鳳珍

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

目的 探討臨床路徑模式在常見先天性心臟病治療中的實施效果以及推廣應用的可行性。方法 將2013年1月-2014年12月我院的80例先心患者，隨機分為觀察組組40例和對照組組40例，分別實施臨床路徑模式和常規模式。分析比較兩組患者住院天數、住院費用、相關人員滿意度(患者、照料者、工作人員)。結果 觀察組住院天數、住院費用均低于對照組(P<0.05)；觀察組患者、照料者、工作人員滿意度均高于B對照組(P<0.05)。結論 臨床路徑模式在先天性心臟患兒的應用效果確切，實現護理流程優化，最終提高護理質量，值得推廣應用。

臨床路徑； 先天性心臟病； 患兒； 護理

Clinical pathway; Congenital heart disease; Child patient; Nursing

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是指針對某種疾病或手術而制訂的質量計劃，其中詳細規定了醫生、護士和其他人員需要進行的診斷和治療活動，并制訂出各種活動的時間[1-2]，先天性心臟病發病率約為0.7%～1%，常見先心病基數大，及時醫治效果良好，是長期以來廣泛關注的重要民生問題。本研究選擇我院2013年1月-2014年12月的80例先心病患兒作為研究對象，旨在探討臨床路徑模式在常見先天性心臟病治療中的實施效果以及推廣應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月期間在我院的的先心患兒，入組標準為：(1)第一診斷符合其中之一:房間隔缺損(繼發孔型)(ICD-10：Q21.102)行房間隔缺損直視修補術；室間隔缺損(ICD-10：Q21.0)行室間隔缺損直視修補術；混合性缺損行房間隔和室間隔缺損直視修補術。(2)患者同時合并有其他疾病診斷，但是在住院期間不需要特殊處理。排除標準：(1)合并中度、重度肺動脈高壓及不愿入組的患者。(2)患兒有心悸、高熱、黃疸、心前區痛、心律不齊、下肢浮腫、氣短、昏厥、喀血、夜間不能平臥、胸悶、紫紺等癥狀之一。將符合納入標準的患兒隨機分為觀察組40例和對照組40例，觀察組按臨床路徑模式進行；對照組按常規護理模式進行。觀察組女23例(57.1%)，男17例(42.9%)；平均年齡(9.89±1.20) 歲，平均身高(117.96±12.32)cm ，平均體質量(20.72±6.99)kg；房缺16例 (39.3%)，室缺21例 (53.6%),混合型3例(7.1%)。對照組女20例(50%)，男20例(50%)；平均年齡(10.28±1.69)歲，平均身高(122.45±16.80)cm ，平均體質量(21.56±7.08)kg，；房缺16例(39.3%)，室缺22例(55%),混合型2例(5.7%)。兩組患兒在性別 、年齡、體質量及病種方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性 。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 (1)醫技人員給患兒在治療或檢查前、中、后執行情況記錄在衛生部統一標準的臨床路徑表上并簽名。(2)護理人員對患兒實施護理工作前、中、后在臨床路徑表簽名記錄。(3)患兒或照料者在住院期間接受醫療、護理及檢查等過程時和出院隨訪時簽名，并填寫患者滿意度調查表。(4)糾風辦每月對醫務工作人員進行職工滿意度調查。(5)病案室工作人員對患兒的病例、人口學資料、體格檢查、實驗室檢查、并發癥及患者住院天數、住院費用整體情況進行收集，獲取相關數據。

1.2.2 對照組 按照傳統的功能制護理進行，使用常規的護理方式進行圍住院期護理。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 臨床路徑表制定 由護理部主任擔任科研組長，科室由科主任、護士長、專職醫生和護士等組成臨床路徑科研實施小組。參照國內標準護理計劃及美國等臨床路徑方案，以時間順序為橫軸，以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、出院指導等醫療護理為縱軸，制定出適合醫院實際的手術、診療、護理日程計劃表，并參照臺灣長庚醫院的評價標準制定評價指標。

1.2.3.2 成立臨床路徑專家委員會 由分管業務的院領導、醫務科、護理部、相關專科的專家、護士長組成，有明確的各部門職責和任務；科室成立臨床路徑實施管理小組，由科主任、護士長、責任主治醫師、責任護士等組成，并定期培訓。

1.2.3.3 按臨床路徑模式進行 嚴格按照臨床路徑的要求完成圍住院期護理，入院患者進行全評估，并進討論研究，為患者制定個性化的診療護理計劃，并嚴格按照計劃正確實施。為患者提供連續、動態的整體護理。

(1)患兒住院第1～2天：入院評估，入院宣教；飲食宣教；交待各種檢驗、檢查的目的和注意事項；采集各種標本；護送患兒檢查；護患交流。給患兒講解相關知識，發放宣教手冊，帶領患者或照料者參觀病區環境，熟悉經管醫生、科主任、護士長、責任護士等。

(2)患兒住院第2～3天：進行用藥宣教，觀察用藥后的反應和生命體征，注意強心、利尿、補鉀后的效果和反應；交待術前注意事項，做好手術準備。交待入住ICU注意事項。采取講解、圖片方式進行講解術前、術中、術后配要的目的和要點；帶患者入ICU熟悉ICU工作人員和環境。

(3)患兒住院第3～4天(手術日)：入住ICU,嚴密觀察病情變化，注意血流動力學變化和呼吸機使用情況以及特殊用藥情況觀察，保持各種引流管通暢；注意安全護理。進行特級護理，24 h連續、動態監測疾病變化。

(4)患兒住院第4～5天(術后第1天)：注意心電、血壓、氧飽和度、尿量變化，保持保各種管道通暢，注意強心、利尿、補鉀治療效果和用藥反應，觀察切口情況，飲食護理，心理護理。與ICU護士做好交接工作，責任護士接管患兒，動態觀察病情變化，講解相關知識，鼓勵、安慰患兒。

(5)患兒住院第5～10天(術后第2～6天)：觀察一般情況和切口情況，注意休息、飲食、活動護理 ，采用講解、溝通的方式進行，鼓勵患兒主動參與。

(6)患者住院第11～15天(術后第7～11天)：出院指導：如何辦理出院手續；出院帶藥的用法；定期門診復查；出院后的飲食、活動注意事項；出現不適時隨時門診復查；評估患者對健康教育內容的掌握情況 。進行講解、發放資料；發放問卷調查表。

1.3 評價指標 調查兩組患兒的住院日數；住院醫療費用；患兒及家屬的滿意度、工作人員的滿意度。

2 結果

2.1 兩組患兒住院費用、住院天數和滿意度情況比較 見表1和表2。

組別例數住院費用/元住院天數/d觀察組4027582±412811.93±3.56對照組4030438±459314.80±4.45t2.5372.839P0.0140.006

表2 兩組滿意度情況比較 例

注：兩組照料者和工作人員數為觀察組28例，對照組40例。

3 討論

20世紀80年代中期，美國波士頓的新英格蘭醫療中心第一次成功地將臨床路徑應用于健康照顧系統[3]。近20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺灣等國家和地區得以推廣應用，旨在控制日益高漲的住院費用，通過縮短患者住院日、提供兼顧效益一成本的高質量治療護理。國內自上世紀90年代末在一些醫院開展CP，取得了一定的成果[4]。臨床路徑是醫療機構的一組成員共同制定的一種模式，對某種疾病的大多數患者做最適當的有順序和時間性的照顧計劃，是以患者為中心，圍繞康復的管理模式[1,3]。CP以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想醫療護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表。

3.1 CP優化診療流程，實現護理工作的程序化、標準化 傳統護理過程隨意性大，護理人員被動執行醫囑，工作缺乏計劃；加之護理人員經常輪換，對患者的診療不明確，而CP核心任務和目標是通過最優化的護理流程實現最佳的護理質量。楊玉杰等[5]在把患者版圖文CP應用于先心后發現，CP具有直觀、易理解和易掌握的特點，可提高健康教育效果和患者對護理質量的滿意度。CP對臨床護理工作給予了程度化和標準化的指導[6]。本次研究觀察組嚴格按設定的臨床路徑表的標準對先天性心臟病患兒進行入院宣教、圍手術期護理、康復情況及出院計劃等，使得整個診療流程清晰；通過實施CP模式，護理人員必須按照臨床路徑內容進行護理工作，護士明白自己及其它醫務人員在患者住院過程中應提供的治療和護理，同時護士長負責全面落實護理工作的計劃、執行、檢查及修正的循環過程,減少工作的盲目性與隨機性，有效地監督整個護理工作，使得護理工作的程序化、標準化。

3.2 縮短住院時間，降低住院費用，節約醫院資源 CP是一種高效率、低支出和高品質的醫療服務模式，其由特定的護理評估小組依據某一診斷、手術或疾病而制定，使用患者從入院到出院均完全按照CP標準化流程接受醫護服務，以降低日益高企的醫療費用和提高醫護質量。CP在我國局部推廣后，已逐漸顯現出在降低單病種住院時間和住院費用中重要作用。張敏艷[7]在一篇CP在先心介入治療的對比研究文章中指出，住院天數由傳統組的6 d縮短為4 d,住院費用由傳統組34 000元的降為32 000元，差異均有統計學意義。本組結果顯示，對照組平均住院天數和住院費用分別是14.8 d 和30 438元，而路徑組平均住院天數和住院費用分別是11.93 d和27 582元，表明在實施CP后，住院天數和住院費用均有明顯下降，這得益于CP標準化管理方式，從入院即實施CP，使患兒在最短的時間內完成多項檢查、治療和護理，縮短了患兒術前的等待時間。護理人員嚴格按照路徑程序實施有效的護理，減少了無效住院日，從而明顯縮短了患兒的住院天數，降低了住院費用，節約了醫療資源。

3.3 以患者為中心，滿足了患者健康教育的需求，提高患者滿意度 實施臨床路徑，提高了患者對護理工作的滿意度。按照路徑表，護理人員需經常深人病房向患者及家屬進行入院宣教、術前術后宣教、疾病知識宣教等，并及時進行評價、反饋效果及對變異分析；這貫穿“以人為本，以病人為中心”的服務理念，護士花更多的時間服務于患者身邊，主動與患者溝通，促進了信息的交流和傳遞，增加了護患交流的機會，改善了護患關系，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。

3.4 科室之間團隊協作是關鍵 臨床路徑表由各科室人員參與制定，各科室如手術室、輔助檢查科室積極配合同時醫院管理層重視及給予支持，整個團隊的凝聚力才能使臨床護理路徑正常運行，給患者提供一個標準化，連貫的工作流程，從而提高醫院綜合性管理水平。

3.5 發現并解決CP存在的問題 本研究中出現不少缺陷，如醫院患者多，不能按期進行檢查及手術；醫務人員責任心不強，沒習慣工作的緊迫感；各科室工作流程不暢；有時不能嚴格按路徑來進行等等；針對實踐過程中出現的問題， 逐一研究解決好。

3.6積極探索，研究我院臨床路徑模式并推廣實施 研究探索符合我院的臨床路徑的模式，一方面是醫院適應新的醫療衛生體制改革形勢、增強市場競爭力的需要，是醫院在競爭日益激烈社會中生存與發展的可行策略。另一方面我院為定點免費醫治先天性心臟病患兒單位，通過實施臨床護理路徑節約醫院成本，加快了病床周轉率，充分利用醫療資源，為國家節約財政費用。

綜上所述，臨床路徑在常見先天性心臟病診治過程中應用效果確切，使護理工作更為程序化和標準化，能有效縮短平均住院日、降低醫療費用、最終提高護理質量和滿意度，建議進一步推廣實施。

Saranya.Knowledge of clinical pathway for children undergoing congenital cardiac surgeries[J].Nurs J India，2014，105(3):131-133.

[2] Weihua Li,Jianmei Gao,Shufang Wei.Application values of clinical nursing pathway in patients with acute cerebral hemorrhage[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2016(11):490-494.

[3] Holoweiko M.What are your greatest malpractice risk[J].Med Economics,1992,69(15):140-144.

[4] 林碧珠，莊秀琴，陸嘉玲，等.臨床路徑在骨科之應用[J].臺灣護理雜志,1998,46(2):45-53.

[5] 楊玉杰，應燕萍，羅玉華.病人版圖文式臨床護理路徑對護理工作滿意度的影響研究[J].全科護理，2013，11(6)：1636-1638.

[6] 付再紅，翁媛英.護理路徑在小兒先天性心臟病標準化管理中的應用[J].中國繼續醫學教育，2015,7(31):224-225.

張敏艷，許逢非.臨床護理路徑在兒童先天性心臟病介入術中的應用.當代護士：專科版，2009(1)：36-37.

江西省衛計委立項課題(編號：20133088)

鐘美興(1976-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

曾琳，E-mail：jxgzfsyyzl@163.com

R473.72，R541.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.012

2016-11-15)