臨床路徑模式在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用研究

鐘美興 曾琳 謝紅英 劉子由 葉紅燕 王鳳珍

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

臨床路徑模式在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用研究

鐘美興 曾琳 謝紅英 劉子由 葉紅燕 王鳳珍

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的 探討臨床路徑模式在常見先天性心臟病治療中的實施效果以及推廣應(yīng)用的可行性。方法 將2013年1月-2014年12月我院的80例先心患者，隨機分為觀察組組40例和對照組組40例，分別實施臨床路徑模式和常規(guī)模式。分析比較兩組患者住院天數(shù)、住院費用、相關(guān)人員滿意度(患者、照料者、工作人員)。結(jié)果 觀察組住院天數(shù)、住院費用均低于對照組(P<0.05)；觀察組患者、照料者、工作人員滿意度均高于B對照組(P<0.05)。結(jié)論 臨床路徑模式在先天性心臟患兒的應(yīng)用效果確切，實現(xiàn)護理流程優(yōu)化，最終提高護理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

臨床路徑； 先天性心臟病； 患兒； 護理

Clinical pathway; Congenital heart disease; Child patient; Nursing

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是指針對某種疾病或手術(shù)而制訂的質(zhì)量計劃，其中詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)生、護士和其他人員需要進行的診斷和治療活動，并制訂出各種活動的時間[1-2]，先天性心臟病發(fā)病率約為0.7%～1%，常見先心病基數(shù)大，及時醫(yī)治效果良好，是長期以來廣泛關(guān)注的重要民生問題。本研究選擇我院2013年1月-2014年12月的80例先心病患兒作為研究對象，旨在探討臨床路徑模式在常見先天性心臟病治療中的實施效果以及推廣應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月期間在我院的的先心患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)第一診斷符合其中之一:房間隔缺損(繼發(fā)孔型)(ICD-10：Q21.102)行房間隔缺損直視修補術(shù)；室間隔缺損(ICD-10：Q21.0)行室間隔缺損直視修補術(shù)；混合性缺損行房間隔和室間隔缺損直視修補術(shù)。(2)患者同時合并有其他疾病診斷，但是在住院期間不需要特殊處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并中度、重度肺動脈高壓及不愿入組的患者。(2)患兒有心悸、高熱、黃疸、心前區(qū)痛、心律不齊、下肢浮腫、氣短、昏厥、喀血、夜間不能平臥、胸悶、紫紺等癥狀之一。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機分為觀察組40例和對照組40例，觀察組按臨床路徑模式進行；對照組按常規(guī)護理模式進行。觀察組女23例(57.1%)，男17例(42.9%)；平均年齡(9.89±1.20) 歲，平均身高(117.96±12.32)cm ，平均體質(zhì)量(20.72±6.99)kg；房缺16例 (39.3%)，室缺21例 (53.6%),混合型3例(7.1%)。對照組女20例(50%)，男20例(50%)；平均年齡(10.28±1.69)歲，平均身高(122.45±16.80)cm ，平均體質(zhì)量(21.56±7.08)kg，；房缺16例(39.3%)，室缺22例(55%),混合型2例(5.7%)。兩組患兒在性別 、年齡、體質(zhì)量及病種方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性 。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 (1)醫(yī)技人員給患兒在治療或檢查前、中、后執(zhí)行情況記錄在衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑表上并簽名。(2)護理人員對患兒實施護理工作前、中、后在臨床路徑表簽名記錄。(3)患兒或照料者在住院期間接受醫(yī)療、護理及檢查等過程時和出院隨訪時簽名，并填寫患者滿意度調(diào)查表。(4)糾風(fēng)辦每月對醫(yī)務(wù)工作人員進行職工滿意度調(diào)查。(5)病案室工作人員對患兒的病例、人口學(xué)資料、體格檢查、實驗室檢查、并發(fā)癥及患者住院天數(shù)、住院費用整體情況進行收集，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 對照組 按照傳統(tǒng)的功能制護理進行，使用常規(guī)的護理方式進行圍住院期護理。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 臨床路徑表制定 由護理部主任擔(dān)任科研組長，科室由科主任、護士長、專職醫(yī)生和護士等組成臨床路徑科研實施小組。參照國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)護理計劃及美國等臨床路徑方案，以時間順序為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等醫(yī)療護理為縱軸，制定出適合醫(yī)院實際的手術(shù)、診療、護理日程計劃表，并參照臺灣長庚醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)制定評價指標(biāo)。

1.2.3.2 成立臨床路徑專家委員會 由分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、相關(guān)專科的專家、護士長組成，有明確的各部門職責(zé)和任務(wù)；科室成立臨床路徑實施管理小組，由科主任、護士長、責(zé)任主治醫(yī)師、責(zé)任護士等組成，并定期培訓(xùn)。

1.2.3.3 按臨床路徑模式進行 嚴(yán)格按照臨床路徑的要求完成圍住院期護理，入院患者進行全評估，并進討論研究，為患者制定個性化的診療護理計劃，并嚴(yán)格按照計劃正確實施。為患者提供連續(xù)、動態(tài)的整體護理。

(1)患兒住院第1～2天：入院評估，入院宣教；飲食宣教；交待各種檢驗、檢查的目的和注意事項；采集各種標(biāo)本；護送患兒檢查；護患交流。給患兒講解相關(guān)知識，發(fā)放宣教手冊，帶領(lǐng)患者或照料者參觀病區(qū)環(huán)境，熟悉經(jīng)管醫(yī)生、科主任、護士長、責(zé)任護士等。

(2)患兒住院第2～3天：進行用藥宣教，觀察用藥后的反應(yīng)和生命體征，注意強心、利尿、補鉀后的效果和反應(yīng)；交待術(shù)前注意事項，做好手術(shù)準(zhǔn)備。交待入住ICU注意事項。采取講解、圖片方式進行講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配要的目的和要點；帶患者入ICU熟悉ICU工作人員和環(huán)境。

(3)患兒住院第3～4天(手術(shù)日)：入住ICU,嚴(yán)密觀察病情變化，注意血流動力學(xué)變化和呼吸機使用情況以及特殊用藥情況觀察，保持各種引流管通暢；注意安全護理。進行特級護理，24 h連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測疾病變化。

(4)患兒住院第4～5天(術(shù)后第1天)：注意心電、血壓、氧飽和度、尿量變化，保持保各種管道通暢，注意強心、利尿、補鉀治療效果和用藥反應(yīng)，觀察切口情況，飲食護理，心理護理。與ICU護士做好交接工作，責(zé)任護士接管患兒，動態(tài)觀察病情變化，講解相關(guān)知識，鼓勵、安慰患兒。

(5)患兒住院第5～10天(術(shù)后第2～6天)：觀察一般情況和切口情況，注意休息、飲食、活動護理 ，采用講解、溝通的方式進行，鼓勵患兒主動參與。

(6)患者住院第11～15天(術(shù)后第7～11天)：出院指導(dǎo)：如何辦理出院手續(xù)；出院帶藥的用法；定期門診復(fù)查；出院后的飲食、活動注意事項；出現(xiàn)不適時隨時門診復(fù)查；評估患者對健康教育內(nèi)容的掌握情況 。進行講解、發(fā)放資料；發(fā)放問卷調(diào)查表。

1.3 評價指標(biāo) 調(diào)查兩組患兒的住院日數(shù)；住院醫(yī)療費用；患兒及家屬的滿意度、工作人員的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院費用、住院天數(shù)和滿意度情況比較 見表1和表2。

組別例數(shù)住院費用/元住院天數(shù)/d觀察組4027582±412811.93±3.56對照組4030438±459314.80±4.45t2.5372.839P0.0140.006

表2 兩組滿意度情況比較 例

注：兩組照料者和工作人員數(shù)為觀察組28例，對照組40例。

3 討論

20世紀(jì)80年代中期，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)[3]。近20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺灣等國家和地區(qū)得以推廣應(yīng)用，旨在控制日益高漲的住院費用，通過縮短患者住院日、提供兼顧效益一成本的高質(zhì)量治療護理。國內(nèi)自上世紀(jì)90年代末在一些醫(yī)院開展CP，取得了一定的成果[4]。臨床路徑是醫(yī)療機構(gòu)的一組成員共同制定的一種模式，對某種疾病的大多數(shù)患者做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃，是以患者為中心，圍繞康復(fù)的管理模式[1,3]。CP以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想醫(yī)療護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表。

3.1 CP優(yōu)化診療流程，實現(xiàn)護理工作的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化 傳統(tǒng)護理過程隨意性大，護理人員被動執(zhí)行醫(yī)囑，工作缺乏計劃；加之護理人員經(jīng)常輪換，對患者的診療不明確，而CP核心任務(wù)和目標(biāo)是通過最優(yōu)化的護理流程實現(xiàn)最佳的護理質(zhì)量。楊玉杰等[5]在把患者版圖文CP應(yīng)用于先心后發(fā)現(xiàn)，CP具有直觀、易理解和易掌握的特點，可提高健康教育效果和患者對護理質(zhì)量的滿意度。CP對臨床護理工作給予了程度化和標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)[6]。本次研究觀察組嚴(yán)格按設(shè)定的臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)對先天性心臟病患兒進行入院宣教、圍手術(shù)期護理、康復(fù)情況及出院計劃等，使得整個診療流程清晰；通過實施CP模式，護理人員必須按照臨床路徑內(nèi)容進行護理工作，護士明白自己及其它醫(yī)務(wù)人員在患者住院過程中應(yīng)提供的治療和護理，同時護士長負(fù)責(zé)全面落實護理工作的計劃、執(zhí)行、檢查及修正的循環(huán)過程,減少工作的盲目性與隨機性，有效地監(jiān)督整個護理工作，使得護理工作的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2 縮短住院時間，降低住院費用，節(jié)約醫(yī)院資源 CP是一種高效率、低支出和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，其由特定的護理評估小組依據(jù)某一診斷、手術(shù)或疾病而制定，使用患者從入院到出院均完全按照CP標(biāo)準(zhǔn)化流程接受醫(yī)護服務(wù)，以降低日益高企的醫(yī)療費用和提高醫(yī)護質(zhì)量。CP在我國局部推廣后，已逐漸顯現(xiàn)出在降低單病種住院時間和住院費用中重要作用。張敏艷[7]在一篇CP在先心介入治療的對比研究文章中指出，住院天數(shù)由傳統(tǒng)組的6 d縮短為4 d,住院費用由傳統(tǒng)組34 000元的降為32 000元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本組結(jié)果顯示，對照組平均住院天數(shù)和住院費用分別是14.8 d 和30 438元，而路徑組平均住院天數(shù)和住院費用分別是11.93 d和27 582元，表明在實施CP后，住院天數(shù)和住院費用均有明顯下降，這得益于CP標(biāo)準(zhǔn)化管理方式，從入院即實施CP，使患兒在最短的時間內(nèi)完成多項檢查、治療和護理，縮短了患兒術(shù)前的等待時間。護理人員嚴(yán)格按照路徑程序?qū)嵤┯行У淖o理，減少了無效住院日，從而明顯縮短了患兒的住院天數(shù)，降低了住院費用，節(jié)約了醫(yī)療資源。

3.3 以患者為中心，滿足了患者健康教育的需求，提高患者滿意度 實施臨床路徑，提高了患者對護理工作的滿意度。按照路徑表，護理人員需經(jīng)常深人病房向患者及家屬進行入院宣教、術(shù)前術(shù)后宣教、疾病知識宣教等，并及時進行評價、反饋效果及對變異分析；這貫穿“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)理念，護士花更多的時間服務(wù)于患者身邊，主動與患者溝通，促進了信息的交流和傳遞，增加了護患交流的機會，改善了護患關(guān)系，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。

3.4 科室之間團隊協(xié)作是關(guān)鍵 臨床路徑表由各科室人員參與制定，各科室如手術(shù)室、輔助檢查科室積極配合同時醫(yī)院管理層重視及給予支持，整個團隊的凝聚力才能使臨床護理路徑正常運行，給患者提供一個標(biāo)準(zhǔn)化，連貫的工作流程，從而提高醫(yī)院綜合性管理水平。

3.5 發(fā)現(xiàn)并解決CP存在的問題 本研究中出現(xiàn)不少缺陷，如醫(yī)院患者多，不能按期進行檢查及手術(shù)；醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，沒習(xí)慣工作的緊迫感；各科室工作流程不暢；有時不能嚴(yán)格按路徑來進行等等；針對實踐過程中出現(xiàn)的問題， 逐一研究解決好。

3.6積極探索，研究我院臨床路徑模式并推廣實施 研究探索符合我院的臨床路徑的模式，一方面是醫(yī)院適應(yīng)新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢、增強市場競爭力的需要，是醫(yī)院在競爭日益激烈社會中生存與發(fā)展的可行策略。另一方面我院為定點免費醫(yī)治先天性心臟病患兒單位，通過實施臨床護理路徑節(jié)約醫(yī)院成本，加快了病床周轉(zhuǎn)率，充分利用醫(yī)療資源，為國家節(jié)約財政費用。

綜上所述，臨床路徑在常見先天性心臟病診治過程中應(yīng)用效果確切，使護理工作更為程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，能有效縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用、最終提高護理質(zhì)量和滿意度，建議進一步推廣實施。

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江西省衛(wèi)計委立項課題(編號：20133088)

鐘美興(1976-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

曾琳，E-mail：jxgzfsyyzl@163.com

R473.72，R541.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.012

2016-11-15)