強化式護理在慢性精神分裂癥住院患者康復訓練中的應用

姜建茂 陳澤群 陳澤英

(廣州市民政局精神病院,廣東 廣州 510430)

強化式護理在慢性精神分裂癥住院患者康復訓練中的應用

姜建茂 陳澤群 陳澤英

(廣州市民政局精神病院,廣東 廣州 510430)

目的 探討強化式護理應用于慢性精神分裂癥住院患者康復訓練的效果。方法 選擇2012年4月-2015年5月在廣州市民政局精神病院住院的慢性精神分裂癥患者164例，采用隨機分組的方法，分為對照組、強化組，每組82例，兩組均在藥物治療的同時接受常規康復訓練，對照組不采用任何獎勵和懲罰的方式進行康復訓練，強化組實施強化式護理，采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、日常生活能力量表(ADL)、社會功能缺陷量表(SDSS-1)分別于實施強化式護理前、半年后及終止半年后進行評分與同期對照組比較。結果 強化組實施強化式護理半年后PANSS、ADL、SDSS-1評分與同期對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；終止強化式護理半年后兩組PANSS、ADL、SDSS-1評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 強化式護理對住院慢性精神分裂癥患者的康復訓練有明顯的改善作用，但療效不能持久。

強化式護理； 慢性精神分裂癥； 陽性和陰性癥狀量表； 日常生活能力量表； 社會功能缺陷量表

Reinforcement type nursing; Chronic schizophrenia; Positive and negative symptoms scale; Daily life ability scale; Social function defect scale

慢性精神分裂癥是常見的精神病，世界衛生組織估計全球精神分裂癥的終身患病率大概為38%～84%[1]，病程遷延不愈，反復發作，再加上患者長年住院與社會隔離，加重了行為能力的損害，難以回歸社會[2]?；颊呔胁煌潭鹊纳鐣δ苋睋p，因此，改善功能殘缺是促進慢性精神分裂癥患者康復的關鍵；而功能改善依賴于各種行為的矯正和技能訓練，如何有效地矯正患者的行為，提高患者康復訓練的效果，這是臨床工作者一直以來不斷思考和探討的問題。筆者在慢性精神分裂癥住院患者康復訓練中采用強化式護理，取得了一定的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2015年5月在廣州市民政局精神病院九個普通病區住院的慢性精神分裂癥患者，采用分層抽樣的方法，對每個病區進行統一比例的隨機抽樣，取得樣本176例，通過納入條件進行篩選，最終獲得樣本164例，納入條件：(1)均符合《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)診斷依據[4]。(2)年齡18～50歲，病程5年以上。(3)精神癥狀基本得到控制，PANSS評分<60分，處于恢復期。(4)具有始動性缺乏的慢性精神分裂癥患者，Butler始動性缺乏評分法>16分[5]。排除標準：(1)嚴重的軀體疾病、器官損害和藥物不良反應者。(2)酒精或藥物濫用者。(3)哺乳或妊娠期婦女等。采用隨機抽簽的方法，將164例患者分成強化組和對照組，每組各82例。強化組男48例，女34例；平均年齡36.7歲；平均病程7.4年；文化程度：大學5例(6.1%)，高中(含中專)15例(18.3%)，初中30例(45.1%)，小學32例(30.5%)。對照組男51例，女31例；平均年齡40.4歲；平均病程9.3年；文化程度：大學3例(3.7%)，高中(含中專)11例(13.4%)，初中32例(39.0%)，小學36例(43.9%)。觀察期間兩組均使用奧氮平、利培酮治療。兩組在性別、年齡、文化程度、病程、服藥治療劑量等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比較性。所有患者及其監護人在入組前均簽署知情同意書，本次研究通過廣州市民政局精神病院倫理委員會的批準，研究過程符合赫爾辛基宣言中闡述的原則。

1.2 方法

1.2.1 康復訓練項目 兩組患者分開護理，同組患者在同一個病區，兩組均在藥物治療的同時接受康復訓練，于不同的訓練場地進行相同的康復訓練項目，項目內容包括：(1)生活自理能力訓練：訓練刷牙、洗臉、整理床鋪、洗澡、更衣、如廁、理發、剪指甲、刮胡須、遵守作息時間，按時用餐等。(2)文體娛樂訓練：組織患者每天參加文娛活動，如：音樂欣賞、體育活動、唱歌和閱讀等。(3)行為訓練：糾正患者公共場所隨地吐痰、隨地大小便、亂扔果皮紙屑、亂倒臟水和大聲喧嘩等不良行為。(4)社交技能訓練：組織患者參加自我介紹座談會、才藝展示賽和求職訓練等活動，教會患者禮貌用語、同他人交流的溝通技巧，包括拒絕、贊美、請求協助的技巧等，鼓勵患者間自由交談，訓練語言、非語言的表達和理解接受能力。(5)職業技能訓練：開設小便利店，讓患者表演與練習營業員與顧客角色，進行縫紉、編織、裝訂、組裝等一系列職業訓練。

1.2.2 強化式訓練 對照組不采用任何獎勵和懲罰的方式進行康復訓練。強化組由熟悉強化理論且責任心強的兩名主管護師和一名高年資護士在強化組康復訓練中采取強化理論四個基本類型即正強化、負強化、懲罰和衰減的相關措施對患者進行強化式護理。使用康復訓練項目考核評分表對患者進行打分，評分表按康復訓練內容制定，根據患者在康復訓練中的表現按優、良、中、稍差、很差五種情況進行評分，分值分別為5、4、3、2、1，最高分折算成100分，實際得分按此折算，所有訓練項目每周五考評一次，結合患者項目得分和身體情況采用適當的強化措施，具體護理措施如下：

1.2.2.1 正強化措施 采取認可、表揚、賞識、增加工資和獎金、提升、分配好工作等措施鼓勵患者正確、進步和積極的行為，并加強和鞏固這些行為。例如：口頭表揚患者按時參加康復訓練、著裝整潔，物品獎勵患者才藝比賽獲得名次，以代幣形式發給患者參加勞動的工資，并根據患者的表現逐步增加，提升患者在患者管理委員會中的職位，安排患者參加喜歡的工作等。

1.2.2.2 負強化措施 通過預先告知患者某種不符合要求的不良習慣或行為可能引起的后果，以此改變患者不良行為。如：告知患者如果不搞好個人衛生，就不讓參加喜歡的娛樂活動，并嚴格執行直至患者搞好個人衛生等。

1.2.2.3 懲罰措施 如：采用批評、降薪、降職、開除等懲罰患者反復隨地吐痰、大小便及亂扔垃圾等不符合要求的行為，因患者工作懈怠降低患者勞動工資，因責任心變弱降低或撤銷患者在患者管理委員會中的職務等。

1.2.2.4 衰減措施 對于患者過度或不利于健康的行為使用衰減，通過撤消對人的某些行為的強化，使這種行為出現的頻率逐步減少、衰弱。例如：多次表揚患者積極參加工療活動，一段時間后發現患者因超負荷工作使身體狀況下降，便采用不再表揚，囑患者多休息的方式來弱化患者的行為。

1.3 效果評價

1.3.1 評價工具 由兩名主管護師采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[6]、社會功能缺陷量表(SDSS-1)[6]和日常生活能力量表(ADL)[7]作為評價工具。

(1)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)：共30個條目，3個分量表:陽性量表(7個條目)、陰性量表(7個條目)、一般精神病理量表(16個條目),每個條目1(無)～7(極重度)級評分，得分范圍:陽性量表7～49分;陰性量表7～49分;一般精神病理量表16～112分;總量表30～210分。分值越高，癥狀越嚴重。

(2)社會功能缺陷篩選量表(SDSS-1):在原來社會功能缺陷量表(SDSS)的基礎上修改而來，經臨床實驗，已證實適用于住院患者社會功能的評估，包括職業和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性等項目，每項0～2分，0分為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴重功能缺陷。

(3)日常生活能力量表(ADL):共14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表，共6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項：打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經濟，每項1～4分評分，總分低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。單項得分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3，或總分≥22，為功能有明顯障礙。

1.3.2 評價方法 通過觀察患者表現、與患者交談、參考護理和康復記錄等，由兩名主管護師在安靜的環境中，參照三個量表的各項參數，分別于患者入組初期、強化式護理實施半年及終止后半年對患者行為能力進行3次評估。

2 結果

2.1 兩組患者PANSS評分 見表1。

分

2.2 兩組患者日常生活能力量表(ADL)評分 見表2。

分

2.3 兩組患者社會功能缺陷量表(SDSS-1)評分 見表3。

分

3 討論

強化理論屬于行為改造理論，是精神疾病康復的一種方法，對提高精神病患者的康復水平和生活質量，促進患者在行為技能上順利從醫院環境過渡到社會和家庭環境有積極的作用[8]。強化式護理從本質上來說是一種建立在斯金納的操作性條件反射原理之上，基于行為主義強化理論的護理方式。其目標在于獎勵那些組織上需要的行為，以加強這種行為，或者懲罰那些與組織不相容的行為，以削弱這種行為，從而建立一個適應性行為模式[9]。在使用強化式護理措施時，要堅持“兩個結合”、“兩個為主”，即獎勵與懲罰相結合，以獎勵為主；精神獎勵與物質獎勵相結合，以精神獎勵為主。獎勵注意公平合理和時效，具體明確，具有民主性，同時注意受獎人的需求。負強化與懲罰結合使用，符合倫理道德，對每一位患者都一視同仁，幫助患者建立起“不良行為”與“懲罰”之間的因果關系，以消除患者的不良行為。強化式護理的關鍵在于以獎勵患者良好的行為為重點，刺激其康復需求，在護理過程當中賦予其積極正面的思想行為，同時結合負強化、懲罰和衰減以消除某些不良行為重復發生的可能性，進而達到相應的護理目的。

本研究結果顯示：強化組在康復訓練中使用強化式護理半年后與對照組比較，患者PANSS、ADL、SDSS-1評分差異均有統計學意義(P<0.05)。終止強化式護理半年后，兩組PANSS、ADL、SDSS-1評分差異無統計學意義(P>0.05)。該數據說明，在康復訓練中實施強化式護理能明顯提高康復效果，但終止強化式護理后，患者的陽性和陰性癥狀明顯增加、生活自理能力及社會行為能力逐漸下降，又恢復到強化護理之前的水平。產生這種結果的原因可能是慢性精神分裂癥患者認知行為能力的改善依賴于持續的強化式護理，在脫離強化式護理這種認知行為干預后，患者認知和行為能力會逐漸衰退。因此，在藥物治療、康復訓練的基礎上，實施認知行為干預是促進精神分裂癥患者早日康復，延緩社會退縮，早日回歸社會的重要手段[10]。綜上所述，強化式護理在慢性精神分裂癥患者康復訓練中的有顯著作用，但其作用不能持久。這也體現了慢性精神分裂癥治療的艱巨性和長期性，需要進行不斷的強化護理，才能使患者的良好行為得以鞏固保持[11]。

本文研究的局限性在于未進行盲法研究，研究觀察的時間較短，沒能考慮到環境及患者對負強化和懲罰的承受力等因素對康復訓練產生的影響。本次研究對象不能代表所有住院精神分裂癥患者，結論可能存在一定的局限性。采用雙盲對照試驗，對患者進行長期的觀察，將會是強化式護理未來的研究方向。

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姜建茂(1980-)，男，湖北，本科，主管護師，研究方向：精神科護理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.017

2016-11-29)