姜德友教授治療慢性膽囊炎

張 宇，袁潁超，姜德友

（黑龍江中醫藥大學基礎醫學院金匱教研室，哈爾濱 150040)

姜德友教授治療慢性膽囊炎

張 宇，袁潁超，姜德友*

（黑龍江中醫藥大學基礎醫學院金匱教研室，哈爾濱 150040)

姜德友教授認為，慢性膽囊炎多虛實夾雜，其基本病機為膽腑通降失常。因感受外邪、飲食失宜、情志不遂等造成肝膽郁滯，以及久病入絡者多屬實證；因久病體虛、耗傷氣血或肝郁脾虛等導致膽絡失養者多為虛證。對于本病的治療，姜教授以疏肝利膽，解郁安神為首要治法，靈活運用疏肝健脾、清利濕熱、溫補脾腎、健補脾胃等治法。

膽囊炎；疏肝利膽；解郁安神；姜德友

姜德友，黑龍江中醫藥大學教授，博士研究生導師，國家級精品課《金匱要略》主講人，國家中醫藥管理局龍江醫派傳承工作室建設項目負責人，黑龍江省級重點學科中醫臨床基礎學科帶頭人。研究方向為龍江醫派研究、經方治療疑難雜病的臨床與基礎研究、中醫醫案學研究等。姜德友教授系黑龍江省名中醫，師從國醫大師張琪教授。從事中醫臨床、科研工作近40年，擅用經方治療疑難雜癥。對于膽囊炎的治療，老師用藥必效，筆者有幸跟隨姜教授學習，受益良多。現將老師治療慢性膽囊炎[1-4]的臨床經驗整理，介紹如下。

1 病因病機

慢性膽囊炎屬中醫“膽脹”“脅痛”范疇[5-6]。《靈樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”，即明確指出了膽脹的諸多臨床表現。另外，由于肝膽二經相表里，且均循行于脅肋處，故慢性膽囊炎與肝的功能關系密切。《素問·臟氣法時論》有言：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。《脾胃論》對慢性膽囊炎的相關癥狀以及病因病機則有更為詳盡的描述：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋腹中急痛，此所不乘之也”[7]。

中醫學認為，本病多因飲食不節、情志不暢、外感濕熱導致氣機不暢，傷及肝膽，疏泄失常，腑氣不通而引起[8]。慢性膽囊炎病位主要在膽，與肝、脾胃等臟腑密切相關，病機是由先天、飲食、情志、外感等原因引起的膽腑不通[9]。

姜教授認為慢性膽囊炎之病因有在外、在內之不同，病性無外乎虛實兩端。在外為六淫侵襲肌表，由表入里，內阻中焦，致使脾胃運化失常，日久化熱，濕熱蘊積肝膽，使肝膽疏泄失職而發病。在內則為飲食偏嗜，脾胃受損，氣機壅塞，土壅木郁，膽汁排泄不暢而為病；或因情志失調，導致肝失疏泄，使膽汁化生及排泄受到影響，膽汁通降失常，郁而化熱，脈絡受損，形成膽脹。正如《醫方考》所言：“肝為盡陰，膽無別竅，怒之則氣無所泄，郁之則火無所越，故病證恒多”[10]。

慢性膽囊炎病程較長，臨床多表現為虛實夾雜之證。老師認為病機分析是雜病診斷的重要內容，臨證時，在把握疾病基本病機的同時，必須明晰具體證型的病機特點，方能用藥精當。正如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”。本病的基本病機是膽腑通降失常。若感受外邪、飲食失宜、情志不遂等造成肝郁，膽疏泄不利，氣機受阻，郁而化火，以致肝膽蘊熱，實熱阻滯，氣血運行不暢，不通則痛，屬實證。另外，肝膽疏泄失司，日久化火，灼傷絡脈，可造成血瘀作痛，亦屬實證，不可不察。如《臨證指南醫案》指出：“久痛必入絡，氣血不行”[11]。若久病體虛，耗傷氣血，或肝郁導致脾虛，致使氣血化生無緣，以及過勞等導致肝腎虧虛、肝陰不足，致使絡脈失養，不榮則痛，屬虛證。

2 辨證論治

姜教授針對慢性膽囊炎膽腑通降失常的基本病機，臨證以恢復肝膽疏泄之職為第一要務。此外，膽腑不通、肝氣郁滯，則情緒易于抑郁或惱怒；“人臥則血歸于肝”，安眠即滋肝血、養肝陰也。因此，姜教授以疏肝利膽、解郁安神作為慢性膽囊炎首要治法。然而，姜教授亦每每告誡：臨床病證變化萬千，不可執泥于一方一法，應當法因證立，方以法出，靈活加減，才能效驗。

因肝失疏泄、膽氣不利而致脅肋竄通、脹悶不舒者，治以疏肝利膽、行氣解郁之法，疏肝理氣以四逆散為基本方，用以和調肝脾，同時配以百合、合歡花等解郁安神之藥，使情緒舒暢、睡眠得安，利于康復。因肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾失健運而致脅肋脹痛、腸鳴泄瀉者，治以疏肝健脾之法，以痛瀉要方為基本方，加入木香、砂仁以理氣調脾；山藥、甘草以健脾補胃。因濕熱阻滯肝膽，疏泄失常，氣機不暢而致脅肋脹痛、納呆腹脹、口苦口黏者，治以清瀉肝膽，行氣利濕之法，方用大柴胡湯加減。加入梔子以清三焦之火、通泄濕熱；牡丹皮以清熱涼血；薏苡仁以健脾利濕。因久病不愈，日久脾腎陽氣虛衰而致脅肋、脘腹脹滿，喜溫喜按，食少便稀者，治以溫補脾腎之法；以理中湯為基本方，加肉桂以引火歸元；茯苓滲濕止瀉；木香和枳殼和中理氣。因膽病日久，脾胃健運失司而致脘腹脹悶、食少納呆、大便溏瀉者，治以健補脾胃，理氣和中之法。以四君子湯為基本方，伍以消食醒脾、寬中除痞之焦山楂、焦神曲、焦麥芽、砂仁、枳殼等藥，使脾氣健旺、胃氣得復。

此外，如若某癥狀較突出，為病人所苦，則無論何種證型，均可酌情加入對癥藥物。如腹脹甚者，加大腹皮、厚樸；腹痛甚者加郁金；反酸者，加烏賊骨；若診見口干少津等有陰虛癥狀者，加玉竹、麥冬；若納呆食少，加萊菔子、焦山楂、焦神曲、焦麥芽；有膽結石者加金錢草、雞內金、海金沙、石韋。

3 病案舉例

遲某，女，63歲。2011年10月4日初診。患者既往“慢性膽囊炎”病史2年余，病情時輕時重，1 d前因過食油膩食物致右上腹劇痛，揉按不緩解，今日前來就診。現兩脅及脘腹脹痛，痛引肩背，乏力，伴口苦咽干，噯氣反酸，善太息，時有干嘔，無黃疸，納差，心煩易怒，時常失眠、便秘，舌淡苔白膩，脈弦緊。體溫：37.6 ℃；B超示：膽囊5.3 cm×3.7 cm，膽囊壁增厚，毛糙，膽囊厚壁回聲減弱；查血生化：三酰甘油2.3 mmol/L。西醫診斷：慢性膽囊炎。中醫診斷：膽脹。治法：疏肝利膽，行氣解郁。處方：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，焦梔子15 g，夜交藤30 g，太子參30 g，百合15 g。7劑水煎服，1劑/d早晚飯后1 h溫服。囑患者平日進食以清淡、容易消化的食物為主。忌食生冷油膩、辛辣刺激性食物，避免抑郁惱怒等不良情緒刺激，加強體育鍛煉以增強體質。2011年10月11日2診，訴服藥1劑后，體溫37 ℃，3劑后脹痛發作頻次減少，諸癥減輕，余下4劑服后脹痛基本消失，診見苔黃白膩。原方百合改為30 g，7劑，煎服如前法。10月18日3診，自述生氣后兩脅時有脹痛。上方加郁金15 g，7劑，煎服如前法，同時囑其保持心情舒暢。復查，B超示：膽囊5.6 cm×3.9 cm，壁稍毛糙。后電話隨訪，諸癥悉除。

按：本案為肝膽郁滯所致脅痛[12]。姜教授根據“六腑以通為用”的特點，以疏肝利膽，行氣解郁為治療大法，且臨證善用對藥，符合中醫陰平陽秘的理論，而對藥往往具有雙向調節的作用[13]。方中柴胡苦平，入肝膽經，透泄少陽之邪，疏通氣機之郁滯。另外，柴胡可促進膽汁的分泌與排泄，同時可明顯降低膽石形成率[14]。法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，與柴胡相伍，一升一降使少陽樞機和暢，三焦疏利，內外宣通，且與白芍相配則柔肝止痛之力更強；枳殼通暢三焦之氣[15]，與炙甘草相伍可行氣寬中、行滯消脹、緩急止痛。生牡蠣咸寒質重，入肝膽經，生龍骨平肝潛陽，二者伍用有軟堅散結、制酸止痛的效果；夜交藤入心肝兩經之血分，擅引陽入陰，則入寐，又可養血安神，與茯神之寧心安神相伍，收效顯著[16]；加之合歡花與百合解郁安神、養陰潤肺，使睡眠得安，肝氣得舒。太子參益氣健脾、生津潤肺；焦梔子與郁金同用清泄肝膽濕熱、活血止痛、行氣解郁。諸藥配伍，共奏疏肝利膽，解郁安神之功效。另外，使用本方時，要注意方中柴胡為君，但不可過度應用，防止其劫肝陰[17]，方中加入白芍之意正在于此。遣方用藥多選用輕靈平和之品以條達肝氣，同時注意配伍柔肝養陰藥物，以固護肝陰，以利肝體。慢性膽囊炎的產生及復發多由飲食不節、貪食油膩、情緒抑郁惱怒等造成，姜教授強調膽囊炎患者應合理膳食，以進食清淡、易消化的食物為主，同時保持樂觀的心態，以及加強體育鍛煉，對膽囊炎的預防以及防止其復發均有重要意義[18]。

4 結語

對于慢性膽囊炎的治療，須把握病證結合的總原則。醫者意也，同時要因人，因地，因時制宜，因而常多法并用才能收到良好的效果。姜教授對于慢性膽囊炎膽腑通降失常的基本病機，以疏肝利膽、解郁安神為首要治法；針對臨床實際情況，又有疏肝健脾、清利濕熱、溫補脾腎、健補脾胃等不同治法，靈活運用。根據臨床癥狀給予針對性用藥，能有效改善臨床癥狀，提高治療效果。此外，無論作為預防或者病后康復調養，都應該注意清淡飲食、情緒舒暢、適當鍛煉。

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Professor JIANG Deyou’s experience in the treatment of chronic cholecystitis

ZHANG Yu, YUAN Yingchao, JIANG Deyou*
( Jingui Staff Room, College of Basic Medical Sciences, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China)

Professor JIANG Deyou believes that chronic cholecystitis includes both deficiency and excess aspects. It’s basic pathogenesis is the bile passing-down disorder. The liver stasis caused by external pathogenic factor, improper diet and affect-mind dissatisfaction, as well as the chronic diseases transforming to collaterals, belongs to the excess. Weak body physique due to long lasting diseases, consumption of qi and blood, liver depression and spleen defciency belongs to the defciency. To treat the disease, professor JIANG takes the soothing liver-gallbladder and removing depression and anchoring mind as the primary treatment. Meanwhile, treating with fexible therapeutic approach such as: soothing liver and strengthening spleen, eliminating dampness and heat, warming and tonifying the spleen and kidney, strengthening the spleen and stomach, etc.

cholecystitis; soothing liver and gallbladder; removing depression and anchoring mind; JIANG Deyou

R575.6

A

2095-6258(2017)04-0554-03

2016-09-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.013

國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室建設項目(LPGZS2012-14)；黑龍江省中醫藥管理局龍江醫派研究（ZHY12-Z095）。

張 宇（1992 -），女，碩士研究生，主要從事經方治療疑難雜病的臨床與基礎研究。

*通信作者：姜德友，男，教授，博士研究生導師，電話－13030029928，電子信箱－jiangdeyou@126.com

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.014