針灸醫案研究的回顧與思考

沙林林，張樹劍

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，南京 210023）

針灸醫案研究的回顧與思考

沙林林1，張樹劍2*

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，南京 210023）

目前對針灸醫案的研究可分為三類：1）針灸醫案綜合性研究；2）醫家醫著針灸醫案研究；3）針灸醫案在教學中的應用研究。其中，針灸醫案綜合性研究主要集中于對醫案研究的概況、不同歷史時期的醫案整理及特點研究；醫家醫著針灸研究主要集中于楊繼洲、王執中等著名醫家及部分類編類著作的醫案研究，針灸醫案在教學中的應用研究主要集中于將醫案作為學習內容、利用針灸醫案教學及建立網絡教學平臺等。據此，認為針灸醫案的研究范圍可進一步擴大，且在研究過程中須注意排除重復資料、糾正傳謬，此外，針灸醫案在教學中的應用研究仍有拓展空間。

針灸醫案；醫家醫著；醫案教學；文獻研究

醫案，是醫生對患者信息、病因、癥狀、診療過程、療效等的記錄，是臨證的第一手資料，體現著醫家在診療過程中理、法、方、藥（穴、術）應用的方法思路。從漢代開始就有醫案的記載，如《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的扁鵲治虢太子尸厥的案例。在此后的醫學文獻中，醫案也都是備受關注的部分。近年來對歷代針灸醫案的研究受到業界學者的關注，并且取得了較豐富的成果。筆者通過中國期刊全文數據庫（1950-2016年）對當前針灸醫案的研究進行了回顧，篩選了相關文獻40篇，并依據文獻內容將其分為針灸醫案綜合性研究、醫家醫著針灸醫案研究、針灸醫案在教學中的應用研究。同時，對針灸醫案的研究現狀及問題作出思考。

1 針灸醫案綜合性研究

1.1 針灸醫案的研究綜述 崗衛娟[1]考察了古代針灸醫案概況及其研究現狀，認為清以前有近百種著作載有針灸醫案，以《扁鵲心書》《針灸資生經》《針灸大成》中記載的針灸醫案數量較多；近現代對針灸醫案進行注釋整理的主要有《古代針灸醫案釋按》《古今名醫醫案賞析》等；學術研究中大部分是對楊繼洲針灸醫案的研究，其他醫家的相關研究較少。

1.2 不同歷史時期針灸醫案的研究 黃凱文[2]借助《二十四史》的史料研究針灸醫案，認為春秋戰國時期醫家已采用針藥結合方法治??；西漢時期經絡學理論已在指導臨床；各時代的醫家常采用放血療法、單穴治病等。鄧偉[3]則詳細地從醫史文化背景分析了秦漢至明代各時期的針灸學發展及針灸醫案的概況，重點統計梳理了每個時期醫書、史書、筆記等書籍中的針灸醫案，分時期闡述了這些醫案的記敘特點，還分析了宋金元時期的誤治醫案，如灸誤、滯針等。該研究對針灸醫案的收集較為全面，但未對醫案診療特點作細致探討。卓春萍[4]對明代針灸醫案進行了整理，介紹了醫案的敘述方式，又將其分為內外婦兒五官各科進行了簡略分析，認為該時期的醫案體現了針灸藥并用而重灸、強調刺法、沿用砭法等特點。此外，卓氏還結合醫案分析了楊繼洲、汪機等著名醫家的診療思想，最后總結了該時期醫案的整體特點。該研究對醫案本身部分的分析十分簡明。

1.3 艾灸醫案的專題研究 馬力群[5]對艾灸醫案作了專題研究，整理了從古代至近現代的艾灸醫案，闡述了宋及宋以前至近現代的艾灸療法醫案特色及發展規律，重點探討了艾灸療法在內、外、婦、兒、五官各科的應用規律。此外，馬氏還就誤灸、熱證是否可灸、灸量、艾灸補瀉、灸瘡等問題進行了討論。

2 醫家醫著針灸醫案研究

2.1 歷代醫家醫案研究

2.1.1 倉公針灸醫案 《史記·扁鵲倉公列傳》中記載倉公醫案25則，其中針灸醫案5則。鄧偉等[6]通過對這5則針灸醫案分析，認為這些針灸醫案在寫作上已經形成了一定的格式，同時體現了其臨證時“刺灸察脈、取脈動為治、重灸刺之誤”的診療思路。

2.1.2 楊繼洲針灸醫案 楊繼洲所著的《針灸大成》記載了楊氏針灸醫案27例。近年來學者們對楊氏針灸醫案研究熱度有增無減，且視角多樣化。筆者對楊氏針灸醫案的研究作了如下回顧。1）楊繼洲醫案辨證論治研究：目前對楊氏針灸醫案辨證思路及論治特點研究，許多學者認為楊氏針灸醫案體現了其辨證求因、標本緩急、選穴精當、針灸藥并用、注重手法等特點。如倪夕朗[7]認為楊氏提倡針灸藥的兼用更重視針刺，選穴精當更重視配合手法補瀉，標本緩急更重視治本；朱仲華[8]從痰證醫案分析，提出楊氏重視脾胃以治痰之源及重視瀉用六數的觀點等。2）楊繼洲艾灸醫案研究：馬力群等[9]研究楊氏的艾灸醫案，總結了其在艾灸療法方面的學術特色，如治病務求其本、針灸藥結合各取其長、臨證靈活等。謝煜等[10]則分析楊氏醫案中灸法的運用，提出了楊氏在診療中以病勢的輕重來決定灸量的大小，重視灸治及病后調護等觀點。兩位學者都研究楊氏艾灸療法，但一個宏觀分析艾灸醫案的整體特色，一個具體于灸法的運用，研究結果各具特色。3）楊繼洲醫案針藥結合思想的研究：潘愛環等[11]研究《針灸大成》中針藥并用的醫案，如手臂不舉、疳積等案例，認為楊氏的針灸藥結合思想核心在其根據針灸藥之專長，結合對病的脈理精思、脈證合參、辨證審因，選取針、灸、藥單治或兼施。4）楊繼洲醫案取穴與針法特點的研究：楊氏醫案取穴研究，如王錦平[12]、王振國[13]等分別在分析楊氏醫案的基礎上，全面總結了楊氏臨證取穴的基本特點，認為楊氏因證施穴、循經取穴，臟腑病善取門、海、俞、募穴，經絡滯常取原、別、交、會穴，調節整體運用八脈交會穴，并重視經驗穴和奇穴配伍。楊氏針法特點的研究，如賈紅玲等[14]通過整理《針灸大成》中6則明確記載針刺手法操作的醫案，認為楊氏針法分為九六補瀉針法、生成補瀉針法和盤針法，并介紹了每種針法的具體操作和理論機制。

2.1.3 王執中針灸醫案 王執中所著《針灸資生經》載有針灸醫案80多則。對王氏針灸醫案的研究，如張興鎮等[15]撰文總結了王氏醫案的特點：重視辨證審因、秉承前人又結合自身經驗、推崇灸法等；王寶華[16]分析了王氏醫案辨治特點，認為王氏辨治重視對病勢、病性和病位的辨識；崗衛娟[17]亦認為王氏重視受病處，取穴重視受病處，同時強調辨別疾病本質如病之先后、病位及病程等因素。

2.1.4 竇材針灸醫案 竇材所著《扁鵲心書》和《神方》中有較多的灸法醫案。魏立新[18]通過研究《扁鵲心書》中的醫案，認為醫案中施灸量大、壯數多是其溫補學派理論思想的體現，常用關元、命關、中脘等是其重視元陽、顧脾胃思想的體現，此外，還指出竇氏倡導以灸防病保健、強身健體。崗衛娟[19]亦認為竇氏重視元陽及脾腎、重視灸法、壯數多，還認為勢輕者多用藥解，病勢重者多用灸法，壯數也隨病勢增加是其診療思想的體現。

2.1.5 羅天益針灸醫案 羅天益所著的《衛生寶鑒》中記載針灸醫案17則。袁宜勤等[20]依據《衛生寶鑒》中的針灸醫案，探討了羅氏的針灸治療特色，認為羅氏重用灸法以溫補脾胃，善用灸熨以溫補陽氣、通經散寒，常用針砭刺絡放血以泄熱祛邪排毒，亦注重針灸藥結合。

2.1.6 趙輯庵針灸醫案 趙輯庵，所著《針灸驗案》中記載了趙氏針灸醫案80則。崗衛娟[21]認為其在針灸治療時強調辨證準確，臨證時多尊崇古人，強調辨經選穴、辨性定法及用針用藥理相通，針刺手法與現代通行進針后遲久出針的方法不同，其行針是對某一腧穴實施手法完畢出針后才針刺另一腧穴。

2.1.7 邱茂良醫案針灸醫案 邱茂良，近現代著名醫家。何崇編著的《中國百年百名中醫臨床家叢書：邱茂良》中收錄其針灸醫案70則。王耀帥[22]通過研究該書中的邱氏針灸醫案，總結出其凡病注重辨證施治、疑難病癥注重針灸藥結合治療，針灸術法注重多樣化（如應用皮膚針、皮內針等）等臨床經驗，并探討了這些經驗對臨床發展的影響。

2.2 醫案類編著作研究 《名醫類案》《古今醫案按》是作者將前人醫籍的內容選編或收集整編而成，目前已有學者對其中的針灸醫案進行了研究；《銅人腧穴針灸圖經》雖不屬于專門的醫案類編著作，但其收錄了宋以前的針灸醫案，在此一并討論。

2.2.1 《名醫類案》針灸醫案 《名醫類案》，由明代江瓘選錄上自漢代淳于意，下迄嘉靖年間經、史、子、集所載歷代名醫驗案及家藏秘驗編撰而成。此書收錄醫案2 400余例，其中不乏大量針灸醫案。李記泉等[23]在整理該書中醫案的基礎上，選取了脈象為典型的浮、沉、遲、數并且治療上又采用針灸療法的一類醫案作為研究對象，分析了古人對脈象和針灸治法之間關系的認識，并探討了其中的規律。

2.2.2 《古今醫案按》針灸醫案 《古今醫案按》是清代醫家俞震集秦漢至清康熙年間60余位醫家的1 000余則臨床醫案編著而成，其中大部分醫案都附有按語分析。陳峰[24]通過對該書中針灸醫案及其按語的探析，認為這些按語反映了俞震乃至清代醫家診療上提倡針、灸、藥并重、虛損病用灸法、急重病癥針藥合等診療觀點。

2.2.3 《銅人腧穴針灸圖經》針灸醫案 《銅人腧穴針灸圖經》，由宋代王惟一編撰，書中記載針灸醫案7則。冉新[25]對該書所載的針灸醫案來源及其訛誤進行了考證，指出了其中記錄傳抄的錯誤并予以糾正，如文中指出唐永淳元年的《千金翼方·卷二十六》中“時有深州刺史成君綽，忽患頸腫如數升，喉中閉塞……針其右手次指之端?！薄躲~人》將商陽誤少商，頸腫訛為腮領腫。

3 針灸醫案在教學中的應用研究

3.1 將醫案作為學習內容 近年來一些教師也關注到針灸醫案，將其作為學習內容，帶入課堂學習中。如龔東方等[26]認為針灸醫案作為學習內容能培養學生臨床思維及提高其辨證能力，并提出需要用研究、思考、揣摩，并結合醫家學術思想等方法來讀醫案的觀點；夏曉紅等[27]以楊繼洲醫案為例，探討其對學生臨床思維的培養，認為楊氏對中醫經典的學習勤求博采，擷精汲華，治療時針灸藥不偏頗等特點對學生臨床思維培養具有重要意義。

3.2 利用醫案進行針灸教學 部分教師將針灸醫案的分析作為課堂教學的方法，以提高教學質量。如高希言等[28]通過課堂醫案教學的研究，從病案的選擇和病案教學兩方面介紹了如何進行醫案教學。韓紅艷[29-30]通過一些灸案例的討論教學，發現該方式能增加學生對醫案知識的把握，提高學生學習的積極性，還能收到良好教學效果。此外，何琦等[31]將針灸醫案討論式教學法的教學效果與傳統教學法對比，發現采用前者教學的學生各方面明顯優于后者，認為該方式教學有助于學生對知識的縱橫聯系，對辨證思維的培養，亦有助于提高教學水平。

3.3 針灸醫案教學網絡平臺構建 還有部分老師，將針灸醫案學習及教學與現代網絡技術結合。如趙欣紀等[32]認為構建針灸醫案教學平臺亦能提高學生針灸臨床思維能力，并對如何構建該平臺從教師和學生兩個角度進行了闡釋。張紅凱等[33]認為針灸醫案學習網站將散于古今書籍中針灸醫案進行了匯總和整理，實現了古今針灸醫案庫的建立及其數字化，方便查找與檢索，為相關專業師生和針灸愛好者提供了一個良好的學習平臺。殷振瑾等[34]還專門介紹了該網站檢索、課程管理、學習管理三大模塊的功能及操作，以便助于學生更好的使用該平臺。

4 小結與思考

綜上，近年來學者對針灸醫案研究集中在三個方面，即針灸綜合性醫案研究、醫家醫著針灸醫案研究、針灸醫案教學中的應用研究。綜合性研究主要有崗氏對針灸醫案概況及研究現狀的研究、鄧氏和卓氏等對不同時期針灸醫案的統計及特點研究，以及馬力群對各時期艾灸醫案的專題研究；醫家醫著的針灸醫案研究中，楊繼洲及其《針灸大成》由于在當時影響較大，近來研究較多，而其他醫家的醫案研究較少，還有部分學者對針灸醫案類編醫籍的中醫案特點的研究；針灸醫案教學中的應用研究主要關于將醫案學習內容、如何利用醫案教學及構建和使用醫案教學網絡平臺的研究，研究較為全面?？傊?，針灸醫案研究目前已取得了大量的寶貴經驗，為后人繼續研究打下了一定的基礎。

不過，目前針灸醫案的研究空間仍較大。首先，對針灸醫案的研究范圍可進一步擴大。1）對著名醫家的關注可更全面，同時對非著名醫家及綜合性醫籍也應予關注。目前對著名醫家及其相關著作的針灸醫案研究較多，仍有遺漏，如宋代許叔微、金代張子和等；另外某些非著名醫家，如宋代曹居白、明清時期韓貽豐等，也有針灸醫案值得關注。此外，綜合性醫籍中的針灸醫案研究較少，或未有專門整理研究，如《千金翼方》《外臺秘要》等。2）對一些非醫文獻中針灸醫案缺乏研究。古代不少非醫文獻中可見散在針灸醫案，如史書類的《南史》《宋史》等，筆記類《邵氏聞見后錄》《齊東野語》等。3）對近現代針灸醫案應予以一定重視。目前對古代針灸醫案的研究多集中在宋金元時期，尤其是明代，而對于近現代針灸醫案研究較少。例如，民國時期有很多醫籍及刊物都記載了大量針灸醫案，當時影響較大的《針灸雜志》還設有針灸醫案的專欄，其中醫案的數量達1 000則之多，而這些醫案至今尚未有研究。

其次，在研究針灸醫案的過程中需要注意排除重復及其傳抄錯誤的醫案資料。載有針灸醫案的書籍較多，其中有少數醫案是醫籍間的相互傳抄，整理時需要考證源流，避免重復。如頭痛灸俠溪穴，服局方玉壺丸愈一案，在高武的《針灸聚英》、李皋的《蘭室秘藏》均有記載，僅文字敘述稍有差異。

再次，針灸醫案在教學中的應用研究亦有拓展空間。隨著網絡技術的發展，將針灸醫案的講解做成網絡視頻、微課等形式，引入到教學或投放進教學網站中，這樣不僅能方便學生和廣大針灸愛好者學習與復習，還有利于醫案的流傳。

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Review and refection on the acupuncture cases research

SHA Linlin1, ZHANG Shujian2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The Second Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)

Currently, the research of acupuncture cases could be divided into three categories: acupuncture cases comprehensive study, specialists and their medical books of acupuncture cases research, research about acupuncture cases applied to teaching. The acupuncture medical records comprehensive research mainly focused on the general situation research of the acupuncture cases, the characteristics study on acupuncture medical records in different period. Specialists and their medical books of acupuncture cases research focused on some famous doctors，such as YANG Jizhou，WANG Zhizhong and some medical records books. The research about acupuncture cases applied to teaching mainly concentrated on recording acupuncture medical cases as study content, using acupuncture medical cases for teaching and establishing teaching network platform of acupuncture cases. In view of above, the acupuncture medical research scope could be further extended. During the course of study, removing of repeating cases and correcting erroneous cases should be paid more attention. In addition, application of acupuncture medical records into teaching might have much space to expand.

acupuncture cases research; medical doctors and books; medical record teaching; literature research

R249.1

A

2095-6258(2017)04-0673-05

??輯：張海洋

2016-09-24）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.055

國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）項目（2013CB320063）；教育部人文社會科學研究青年基金（13YJCZH255）；中國中醫科學院針灸研究所自主項目（ZZKF06005）。

沙林林（1990 -），女，碩士研究生，主要從事針灸臨床及文獻研究。

*通信作者：張樹劍，男，碩士研究生導師，電話-13851891277，電子信箱- njrb@163.com