健康中國戰略下的公立醫院文化創新研究

劉挺

中圖分類號：F270 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2017）01-000-03

摘要在國家全生命周期健康戰略的提出、公立醫院改革加速推進的背景下，公立醫院處于以醫院文化創新轉換思維模式與行為模式的重要窗口期。本文深入研究創新背景，把握總體特征與目標走向，從“組織與環境”互動關系出發，系統分析醫院文化內外部的各種影響因素，客觀認識醫院文化現狀與問題以及原因所在，從創新實踐的角度，提出“戰略引領—價值驅動—制度集成—整體聯動”的醫院文化創新路徑和關鍵舉措。

關鍵詞健康中國公立醫院改革醫院文化問題創新途徑

時代的變化，科學技術的發展，大眾健康需求的提升，“以人民為中心，以健康為根本”的全生命周期的健康戰略的提出，劇烈地沖擊著現有的醫學模式與醫療衛生服務模式。健康中國建設離不開“健康醫院”建設。公立醫院必須通過醫院文化創新轉換思維模式與行為模式，迅速、有序地提高核心能力，才能在新型的醫療市場競爭中求得生存和發展。

一、公立醫院改革中醫院文化創新內涵

（一）醫院文化創新的定義

醫院文化是醫院群體所共同認可的特有的價值觀念、行為規范及獎懲規則等的總和。醫院文化創新，就是根據自身特質，打破現有的醫院文化結構，改變脫離當前競爭環境要求和發展目標的文化因子，建立一種與醫院內外部環境相適應的具有新的內容與形式的較為穩定的新的文化系統的過程。醫院文化創新的實質在于醫院文化建設中突破與醫院經營管理改變實際脫節的僵化的價值理念和觀點的束縛，實現向貫穿于全部創新過程的新型發展模式與經營管理方式的轉變。

（二）醫院文化創新的功用

經濟學理論揭示，在代理人——醫生不具有私人信息、當事人之間的目標一致、績效難以計量、文化道德等非經濟因素的影響較大的情況下，通過建設醫院文化來約束、激勵代理人行為與醫院行為保持一致。創新醫院文化就是把“人”作為優化醫院管理活動的主體，改變管理思維和經營理念，繼承并提升現代醫學和傳統醫學的倫理價值觀，重塑公立醫院社會形象。這個主體既指醫院內部行動主體——主要包括管理服務群體、醫生群體和護士群體三大類，也指政府、醫保、企業、社會、患者等各種利益相關者。在此過程中，醫院文化將扮演戰略性角色，驅動公立醫院回歸公益性的改革行動，明確醫務人員社會價值和社會責任的重要職責，激發醫院員工的凝聚力與創造力，提高醫院核心競爭力、降低代理成本、控制道德風險、改善醫患關系，保證社會效益和經濟效益，使公立醫院發展獲得持續的精神內驅力。

（三）醫院文化創新的方式

公立醫院改革中醫院文化創新的方式分為兩類：一類是通過外部因素對公立醫院文化施加影響，包括制度供給、經費投入與人力支持、組織信息等，這些外部輸入的因素同時負載著輸入者的意志、價值觀與利益追求。政府、醫保、企業、以及公立醫院同行等各自擁有不同的資本形態及其權力結構，他們對公立醫院文化的影響方式及其影響力的大小彼此存在著很大差異。另一類是醫院內部行動主體，醫院內部體現在組織、團隊、個體各個層面的各種行政權力、學科權力、民主管理權力等權力結構及其運作，對醫院文化的形成與發展具有重要影響，他們之間的互動關系結構是影響醫院文化的根本因素。

二、公立醫院改革中醫院文化問題

實施公立醫院組織文化變革，首先要著眼于客觀認識和正確評價公立醫院組織文化的現狀以及存在的問題。

（一）醫院群體負性心態較重

在現有的激勵約束機制引導下，醫院的各類群體存在著“負性情感”及負性行為：一是追求技術資本積累過程中的異化心態。救死扶傷職責者具有高學歷、高職稱、高技術應是必然，但其背后本來的意義與價值已被遮蔽，只剩了對偶像所能帶來的實際收益的崇拜。二是對傳統“學而優則仕”的內在心理認同。公立醫院組織內部的“權力尋租”現象，并不僅僅局限于行政權力系統，少數技術帶頭人把技術權力轉化為行政資源，濫用技術權利、壓制技術民主，有的甚至運用技術權力謀取個人私利。三是醫保費用的考核機制驅使醫院和醫生的“利本位”行為嚴重。

（二）制度與核心價值理念背離

理想狀態下，一個組織的制度體系應當體現組織核心價值觀的基本追求，公立醫院作為公益性的醫療組織，應當將“以人民為中心，以健康為根本”作為最核心的理念貫穿于全部的組織管理制度和實踐過程中。但是，當下的公立醫院在制定內部管理制度或流程時，并沒有很好體現公立醫院組織的核心價值，有的甚至與核心價值背道而馳。最典型的是大多數公立醫院的組織至今都是行政化色彩較濃的“金字塔結構”，導致所有人都“向上級看”，而不是圍繞臨床一線的“倒金字塔結構”的“向患者看”。

（三）制度之間價值取向矛盾

理想狀態下，制度之間的基本價值取向應當和諧一致地體現和支撐醫院的核心價值觀，而不能互相矛盾、彼此沖突。但是在現實中，工具主義與浮躁之風盛行，一些醫院的黨政管理部門之間，既缺少對核心價值觀的自覺認同意識，工作中又沒有形成協同聯動機制，加上特定部門利益訴求的影響，在制定部門管理政策時往往各行其是或者朝令夕改，導致不同部門的制度之間相互抵觸，致使醫院員工不知所從。這種制度混亂的本質，反映了醫院文化在制度層面的價值混亂。

（四）倡導的制度為“潛規則”替代

醫院組織文化中的“潛規則”，是指在醫院組織內部存在的為公開的制度、法律法規所不許可的各種交易性規則，體現在醫療活動與非醫療活動、個人行為與組織行為之中。如醫療活動中的收受患者的“紅包”行為，采購行為的“請客”“拜訪”，決策切身利益問題時的“領導優先”等等，其危害性在于：其一，它消解了醫療服務活動的基本準則和價值追求，其二，它削弱醫院組織成員的社會責任與道德意識。醫院“潛規則”幾乎在醫院的各個層面都有存在，甚至形成了一種認同“潛規則”、利用“潛規則”的組織氛圍。

（五）理念口號與價值實踐脫離

許多公立醫院的價值理念存在著口號化現象，只是一般地宣稱“以人為本”理念口號，沒有進一步闡釋價值理念的基本內涵，也沒有對其進行從指導思想到基本制度、從終極價值觀到工具價值觀的層級分解。由此導致價值理念難以扎根和內化。如在公開和正式的場合宣稱“一切為患者服務”，而在現實醫療活動中，其內心真正信奉和追求的價值目標往往更多注重經濟效益。又如，在評價醫生的貢獻度，文件上顯示的是重視職業道德與服務意識，但在實際評價中卻更多看重科研與發表論文，且把這些量化的考核指標與工資、獎金等掛起鉤來。還有的人表面上認為要堅持“秉德敬業、廉潔行醫”，但實際上卻信奉功利主義價值觀，大搞不端行為。這種言行不一的“文化偽善”是導致各種醫療腐敗現象的深層次原因。

三、公立醫院改革中醫院文化問題產生的原因

醫院文化形成與確立都是組織系統內外部力量共同影響的結果，公立醫院內外部利益相關方的“行為”以其各自不同的影響價值取向的方式與內在邏輯決定著其價值取向、行動方式，并由此形成和制約著醫院文化的價值取向。

（一）外部因素

（1）基于垂直權力的政府行為的影響。政府通過制定法規、規章發布行業指導標準等抽象行為和具體指導、監管等行為推進與實施公立醫院改革[1]。政府的組織習性仍在強有力地影響著公立醫院及其文化形態。其一，面對國家需求和政府要求，公立醫院所能做的就是服從和執行。其二，衛生主管部門還深度介入直屬公立醫院的日常管理活動。在此外部監管模式下，公立醫院改革的所謂“法人治理”只是具有所謂的“結構”，而無實際的“機制”。其三，衛生行政管理部門對公立醫院的考核評價機制，往往比較看重各種外延性、技術性指標評價，缺少基于公立醫院組織價值理性的評價維度，導致工具主義與浮躁之風盛行。其四，國家管理控制公立醫院組織的高度行政化的集權化導致公立醫院組織內部的“行政化”與“官本位”現象被延伸與固化。

（2）基于互利共贏的企業行為的影響。與醫院彼此契約的企業，通過企業組織的行動邏輯與組織習性，對公立醫院進行強大的滲透，并與公立醫院組織及其成員的趨利性沖動相結合，對公立醫院文化產生著負面影響。其一，企業的營利性取向誘發公立醫院組織的“商品化”沖動。醫藥企業的推銷方式傳遞到公立醫院組織內部，對醫療活動產生“商品化”沖動的連鎖影響。其二，在組織管理方面，簡單借用企業管理中的目標考核或績效考核的理念與方法，把復雜的醫療服務等同于物質生產，定指標、定進度、定獎懲，從而導致醫療活動的功利化、浮躁化，使得醫院文化從“使命驅動”向“利益驅動”傾斜，背離服務宗旨相融合。

（3）基于競爭合作的同行行為的影響?；颊叩慕】敌枨笮枰t院間的合作，醫療資源的有限性決定了醫院之間存在著競爭。在縱向一體化（各級供方之間）和橫向一體化建設（健康促進、預防、治療和臨終關懷等各類服務之間）不完善的條件下，無論是橫向關系，還是縱向關系，還存在無序競爭的現象。比如，雖然建立了一體化的衛生機構網絡，但在實際運行中，名義上是雙向轉診、分級醫療，實質是以市場和病人為對象的外部資源整合，所謂社區醫院“看門人”往往由大醫院主導，并成為上一級醫院獲取病人的手段。目前中國的公共衛生體系（關注健康促進和預防）與醫療服務體系（關注從基層服務到三級服務）缺乏有效的健康電子信息系統保證實現服務一體化，也缺乏促使供方之間相互聯動的經濟激勵。這種衛生服務體系的碎片化現象，嚴重影響了醫療服務的效率并增加了成本。與此同時，醫院之間的橫向交流比較，兄弟醫院醫、教、研的最新進展、組織管理方式、環境氛圍、工作生活條件等等，都會產生“溢出”效應，無不對思維、凝聚力、穩定性以及工作狀態都會產生影響。

（4）基于委托代理的“醫保”行為的影響。與醫院具有委托代理關系的醫療保險機構，通過設計醫療保險制度影響公立醫院的價值取向與行為模式。醫療保險制度的作用是通過激勵約束機制來激發與規制醫院的行為遵循社會賦予公立醫院的使命和幫助公立醫院實現政府的公共政策目標。目前，中國的醫療保險制度還不能支撐“以患者價值最大化，以最低的成本實現最佳的治療”的公益性目標，“投機”“合謀”現象時有發生；也不能支撐以區域醫療服務需求為依據的城市大醫院與社區衛生服務中心的網片整合和城鄉一體化的網絡整合。

（5）基于委托代理的患者行為的影響。在“政府財政支付能力較弱、勞務價格相對低下、藥品加成成為醫院三大補償渠道的主流、醫保支付按項目結算為主”的運行機制下。一方面，由于醫生具有信息優勢，有出現道德風險的動機因素；另一方面，患者自身有過度期望的服務要求，患者因為健康剛性需求而有可能成為“大處方、大檢查、重復檢查、過度醫療”被動選擇的弱方，也可能主動贈送“紅包”以期獲得超越期望的服務。一旦如此，會使患者產生諸如不滿、抵觸的情形，以致造成醫患之間惡性互動、關系不良。

（二）內部因素

在公立醫院外部環境因素影響的同時，公立醫院內部各因素也在相互運動，及時正確地認識其運行規律，并自覺地主動地引導和規范，是科學制定和實施公立醫院文化創新戰略的基本前提。

（1）傳統價值理念的制約的影響。有些不利于醫院改革目標實現的傳統理念，對醫院組織變革具有干擾和阻礙作用。特別是普遍存在的“官本位”“利本位”“病本位”，正是傳統中國文化的權力和利益價值觀在醫院文化中的遺存，不利于“以人為本”的醫院文化及服務模式的構建。

（2）制度供給的路徑依賴的影響。盡管改革開放以來，公立醫院的管理體制與組織制度已經有很大變化，但傳統計劃經濟時代的制度模式依然在發揮作用，它甚至是制定和推進新的改革路線的邏輯前提。具體到每一所公立醫院內部，同樣存在著自身已有管理制度體系所形成的路徑依賴，其制度文化變革的方向、思路與成效就會受制于其既定制度體系及其運行機制所形成的巨大慣性，一旦文化變革試圖突破原有的制度框架或權力邊界，就會遇到制度慣性的強大阻力。

（3）認知行為模式的制約的影響。組織成員固化的心智結構與體驗往往會構成組織文化變革的隱性阻力。醫護人員在長期的醫療服務活動中，逐漸形成特定的認知結構，他們習慣于關注那些他們贊成或習慣的信息，而有意無意地忽略和排斥與其認知式相悖的信息。盡管管理層反復倡導新的服務理念與服務方法（諸如JCI、全面質量管理等），但推行起來遇到很多有形無形的阻力。同樣，某種組織行為習慣一旦養成，也具有很強的穩定性，因為這種習慣方式行動，可以給人帶來舒適感和安全感，人們不會輕易接受對這種習慣的改變。

（4）對權力與利益調整的擔憂的影響。任何變革都可能牽涉到權力和利益的調整。從利益格局上看，公立醫院組織體系中存在著多種利益主體和權力主體，從外部的舉辦主體——政府、醫療保險機構、企業、社會組織，到組織內部的醫護人員、行政管理人員以及勞務工群體，各自的利益訴求很不相同，現存的利益格局是長期博弈磨合形成的一種平衡，一旦打破這種平衡，某些群體或個人的利益就可能受到限制或削弱。從權力分配格局上看，無論是行政權力還是技術權力，醫院組織內部的相關領導、專家或職能部門，也會本能地維護自己的權力格局與邊界，抵制那些主張分權或對其權力進行制約的觀點與規定。

四、公立醫院改革中醫院文化創新的途徑

針對公立醫院改革中醫院文化問題產生的原因，結合現實資源與改革環境，當下醫院文化創新路徑主要聚焦在“戰略引領—價值驅動—制度集成—整體聯動”四個方面。

（一）通過落實國家衛生戰略引領文化創新

未來衛生健康事業發展態勢與基本走向，直接關涉到當代中國公立醫院文化變革的方向與路徑。其核心是一方面逐漸調整政府與公立醫院之間的權力分配格局；另一方面，重樹公立醫院價值體系、明確公立醫院發展目標，重整公立醫院服務結構和深化內部治理結構改革。貫徹落實健康中國戰略目標的過程，就是公立醫院對價值理念、服務理念、人才培養與管理模式與資源配置等進行全面變革的過程，這一過程就是公立醫院文化創新的過程。

（二）通過實施價值驅動工程實現文化創新

文化的力量歸根到底來自于凝結其中的核心價值觀的力量。依據人與組織的需求層次理論，人的自利性趨向的價值觀屬于價值觀層面的較低層次。如果對于這種限制性價值觀不加約束和限制，它就有可能發展成為一個組織的主流價值觀，導致整個組織的精神理念與道德境界的沉淪。因此，文化創新應當高度重視價值觀層級的提高與升華。一方面，通過拓展醫院使命提升基于大健康格局賦予的“公平、開放、合作、共享”的健康服務價值體系，滿足人民大眾品質化的醫療保健需求；一方面，在肯定和尊重員工的健康-安全價值觀、自尊-成就價值觀的合理性的基礎上，適時地以高層次的價值觀進行引導，培養醫護員工“持心向善，超越自我”的胸懷與品質，為廣大員工搭建實現人生價值的平臺。

（三）通過系統化的制度集成工程促進文化創新

在健康中國的戰略框架下，公立醫院改革的一個重要內容就是完善基于法人治理結構的現代醫院制度，而治理文化是整個治理機制的統帥；與此同時，學科專業的不斷分化與融合、新技術新領域的不斷出現，不斷催生新的跨學科、跨專業、跨邊界的團隊與組織整合創新，需要公立醫院的制度設計要在貫穿“公平、開放、合作、共享”價值主張的基礎上系統集成，既強調治理結構的科學規范、又重視服務體系的快速響應。

（四）通過構建整體聯動體系實現文化創新

在健康中國戰略框架下，醫生、患者、醫院是醫療服務的鐵三角關系；在產業鏈中，醫療服務供給方、保險服務提供方、產業鏈的上游醫藥和器械供應商，又構成了一個三角關系。無論是服務鏈上的參與者，還是供應鏈上的各個主體都從全生命周期的健康價值出發，圍繞“以人為本”的一體化服務體系（PCIC）[3]整體聯動。病患、家屬和所在社區以“醫患共同決策模式”參與診療服務，使得服務體系中的公立醫院與各利益相關者之間思維模式與行為方式將發生深刻變化；互聯網以信息的共享和連接的特性為醫療服務體系的整體聯動帶來了前所未有的革命性變化：改變組織結構、產品、市場和流程，使醫療資源得到更優化配置，不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，降低醫療費用，便捷地分享經驗、知識、情感，從而減少決策難度，讓患者和醫生、醫院管理者更方便；員工通過網絡技術獲得更多信息并彼此交流，使組織更加民主，從而促進醫院文化的創新。

醫學不僅是科學，更是“人文學”。“大健康、大衛生”的發展戰略，無疑為中國公立醫院實施文化創新創造了良好的環境條件，提供了難得的歷史契機。公立醫院應當緊緊抓住這一歷史機遇，充分調動公立醫院內外的積極因素，進行醫院文化及其價值觀的創新，讓醫療技術和醫院文化形神結合，在打造“健康中國”具體實踐中，更好地履行職能、彰顯價值。

參考文獻：

[1]高璐.公立醫院改革的內部抵抗現象研究[J].未來與發展，2016（1）.

[2] 理查德.巴雷特.驅動力：建立價值驅動型組織全系統方案[M].中國水利水電出版社，2008.

[3] 世界銀行集團，世界衛生組織，財政部，國家衛生和計劃生育委員會，人力資源和社會保障部.如何建成以人為本的衛生服務體系——中國醫改聯合研究報告[N].光明日報，2016-08-03.