先天性心臟病住院患兒營養風險篩查及營養評估

謝廣清，駱翠媚*，龍曉玲，周 濤，付四毛

（中山市博愛醫院兒科，廣東 中山 528400）

先天性心臟病住院患兒營養風險篩查及營養評估

謝廣清，駱翠媚*，龍曉玲，周 濤，付四毛

（中山市博愛醫院兒科，廣東 中山 528400）

目的本研究對先天性心臟病住院患兒進行營養風險篩查及營養評估，評價STRONGkids篩查工具的臨床應用價值。方法 采用營養風險篩查工具（STRONGkids）對78例先天性心臟病住院患兒進行營養風險篩查，并通過體格測量評估患兒營養狀況。結果納入研究的先天性心臟病患兒78例，有56.41%存在高度營養風險，43.59%存在中度營養風險。采用Z值評分法得出營養不良檢出率是：47.43%；其中，中度營養不良的16例（20.51%），重度營養不良的21例（26.92%）；發育遲緩10例（12.82%），低體重（WAZ＜-2）15例（19.23%），消瘦18例（23.08%）。STRONGkids營養風險篩查工具用于篩查營養不良有顯著意義（P=0.00），風險篩查得分越高，營養不良的可能性越大，高度營養風險的先天性心臟病患兒住院天數明顯高于中度營養風險者。結論先天性心臟病患兒存在急、慢性營養不良，營養風險高，STRONGkids營養風險篩查工具能早期發現先天性心臟病患兒的營養不良狀態，為高度營養風險的病人提供及時、合理的營養干預提供依據，改善臨床結局。

先天性心臟病；住院患兒；營養風險篩查；營養評估

營養不良（malnutrition）是指能量、蛋白質以及其他營養素缺乏或過量的一種營養狀態[1]。先天性心臟病（先心病）普遍存在營養不良。因使用的篩查工具不同，國外文獻報道的先心病住院患兒營養風險發生率存在差異[2]。而我國關于先心病住院患兒營養風險的研究較少。營養風險篩查[3]是結合本身的營養狀態及臨床疾病導致應激性代謝增加等因素對潛在的營養功能障礙風險的一種營養篩查方法[4]，通過營養風險篩查，能及早發現先心病患兒住院期間營養不良以及是否有惡化的可能，STRONGkids營養風險篩查工具，靈敏度高，依從性好，簡單實用[5]，本研究應用此種篩查方法對先心患兒78例進行營養風險篩查，對不同程度的營養風險及營養不良的先心病患兒給予合理的營養指導，改善臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2013年12月于中山市博愛醫院住院的診斷先天性心臟病的患兒78例作為研究對象。入選標準：（1）入院48 h內的先心病住院患兒；（2）早產兒糾正胎齡后年齡＞1個月；（3）不伴內分泌代謝性疾病，肝、腎功能正常；排除標準：（1）入院時間＞48 h；（2）近3個月內曾接受過腸內和（或）腸外營養支持的患兒。研究方案經醫院倫理委員會批準，患兒家長均簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

記錄患兒性別、年齡、疾病診斷，主訴，入院體重，出院時體重，住院時長等。入院后48 h內測量身長（3歲以內）或身高（3歲以上）。測量工具：德國賽康seca37電子嬰兒秤、seca416嬰幼兒移動式量床、seca704s電子立柱稱。測量均由專人負責，測量時間選擇清晨空腹簡便著裝下稱量。身長或身高精確至0.1 cm，體重精確至0.01 kg。入院時年齡不滿2周歲同時伴有早產出生史的患兒均進行了年齡校正。

1.2.2 營養風險篩查

STRONGkids內容包括4個方面：（1）主觀營養評估（1分）。（2）高風險疾病（2分）。（3）膳食情況（1分）。（4）體重下降和增長困難（1分）。高風險疾病主要有神經性厭食、燒傷、支氣管肺發育不良（2歲以下）、腹腔疾病、囊性纖維化、早產（最佳矯正年齡6個月）、慢性心臟病、傳染病、炎癥性腸病、惡性腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、肌肉疾病、代謝性疾病、創傷、精神障礙/遲鈍、預期大手術。前2項由兒科醫師進行評估，后2項與父母或監護人進行討論。不清楚的問題，答案一律視為“否”[5]。4～5分為高度風險，1～3分為中度風險，0分為低度風險。

1.2.3 按照營養不良的體格診斷標準

根據WHO2006年兒童青少年體格發育參考標準，應用Z值評分法（Z評分的計算公式為：Z評分=患兒測量（身高或體重）值-參考標準（身高或體重）中位數〕/參考標準（身高或體重）的標準差），通過評價年齡別身高、身高別體重和年齡別體重來判斷兒童的營養狀況。以＜-2和＜-3為界值點來分別診斷兒童中度和重度營養不良[6-7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患兒營養風險發生率及其臨床特征

78例住院的先心患兒中，其中男童46人，女童32人。＜1歲61人，＞1歲17人，根據STRONGkids營養風險篩查出，存在高度營養風險44例占56.41%，存在中度營養風險34例占43.59%。采用Z值評分法得出營養不良檢出率是：47.43%；其中，中度營養不良的16例占20.51%，重度營養不良的21例占26.92%；發育遲緩10例占12.82%，低體重（WAZ＜-2）15例占19.23%，消瘦18例占23.08%。

2.2 STRONGkids篩查各個分值點所對應的靈敏度和特異度

本研究使用STRONGkids營養風險篩查工具對78例先心患兒進行篩查，以Z值評分法為標準，對此種篩查方法進行評價與比較，得出ROC曲線下面積為0.792，即STRONGkids營養風險篩查工具用于篩查營養不良有顯著意義（P=0.00），風險篩查得分越高，營養不良的可能性越大。可信區間為（0.695，0.890），見圖1。同時根據ROC曲線得出STRONGkids篩查各個分值點所對應的靈敏度和誤診率（1-特異度）可以得到當STRONGkids篩查總分為3分時靈敏度為0.784，特異度為0.634，誤診率為0.366；而得分為4分靈敏度為0.565，特異度為0.850，誤診率為0.150。

圖1 以Z值評分法為標準對STRONGkids篩查方法比較得出的ROC曲線下面積

2.3 Z值評分法篩查出營養不良的先心病患兒在營養風險篩查各項的評分情況

通過體格測量對先心病患兒78例進行營養評價，以Z值評分法作標準，對STRONGkids篩查的4項評分做相關性分析得出：營養不良的患兒中有患兒34例在篩查中主觀評估得1分，表現為營養狀況不佳；患兒78例均患有高風險疾病（先心病）；患兒31例表現為近1個月體重不增或下降；患兒11例出現近3日內飯量減少，或腹瀉、嘔吐頻繁。由此得出先心病患兒營養風險篩查出主觀評估營養狀況不佳、有高風險疾病、以及近1個月體重不增或下降此3項與Z值評分法評出的營養不良相關，差異有統計學意義（P均＜0.05），而近日的膳食減少、過度腹瀉及嘔吐與Z值的評估結果相關性不大，差異有統計學意義（P＞0.05）。

2.4 不同營養狀態的先心病患兒的臨床結局

重度營養不良的先心病患兒住院天數明顯高于中度營養不良的先心患兒（均P＜0.05）。不同營養狀態的先心病患兒的住院時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同營養風險對患兒臨床結局的影響

3 討 論

3.1 營養風險篩查現狀及STRONGkids篩查工具

疾病狀態下住院患兒營養消耗和營養不良的現象在發達國家及發展中國都是令人擔憂的，臨床上，創傷和炎癥性疾病分解代謝增加導致營養素消耗速率增加是引起營養不良的重要原因[8-9]。先心病患兒是發生蛋白質—能量營養不良的高危人群之一[10]；先心病患兒大多生長發育落后于同齡兒，而且因為營養不良、免疫功能低下，容易繼發反復感染。所以，只有對存在營養不良的先心病兒盡早進行營養風險篩查及營養評估，盡早給予合理干預，才能更好地改善臨床預后。STRONGkids篩查工具主要包括主觀臨床評估、疾病嚴重程度、近期體重變化以及食物攝入4項內容，由實驗可得出STRONGkids營養風險篩查工具用于篩查營養不良有顯著意義，較Z值評分法更早發現營養風險，STRONGkids營養風險篩查得分越高，營養不良的可能性越大，這也與國內外的研究相符合。同時得出以4分為標準可減少誤診，更加準確的判斷營養狀況，并能更好的指導臨床，避免過度干預。STRONGkids營養風險篩查與與Sermet-Gaudelus等[11]的兒科營養風險評分和Seeker等[12.13]的SGNA相比，操作更為簡便和實用，通過簡單測量及問診即可完成評估，患者依從性好。因此本實驗采用此種風險篩查工具。

3.2 臨床結局

不同營養風險的先心病患兒的臨床結局不同，高度營養風險的先心病患兒住院天數明顯高于中度營養風險者。可能因為，高風險的先心病患兒在住院期間更容易發生體重丟失，更容易繼發感染，更容易出現器官功能障礙甚至器官衰竭。所以，高度營養風險預示患兒可能預后不良。

總之，患有先心病的患兒的營養狀況不容樂觀，營養不良成為危重患者死亡的主要原因之一。盡早的發現重度營養風險并對其進合理的營養干預，可以改善先心病的患兒營養狀況，使其能更好的耐受手術并減少術后感染的發生率，從而降低并發癥發生率和病死率，縮短住院時間，改善臨床結局。本研究所選用的TRONGkids營養風險篩查工具靈敏度高，漏診率小，可納入患者入院評估的常規內容，能盡早發現先心病患兒營養風險的營養風險，值得臨床推廣。

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本文編輯：劉欣悅

表2 兩組患者護理效果對比 [n（%）]

3 討 論

缺氧缺血性腦病大多由圍生期多種內外部因素導致，嚴重影響到患兒健康成長，因此，為緩解患兒腦損傷，改善患兒體內代謝功能，必須加大對患兒護理過程的重視程度。循證護理作為現代化護理模式之一，主要以數據庫資源為基礎[2]，強調根據患兒實際情況，制定針對性護理方案，以提升患兒整體護理效果，本研究結果表明，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，且觀察組治療有效率達94.29%，比對照組高20%，說明循證護理模式的整體效果優于傳統護理模式。

綜上所述，將循證護理運用在缺氧缺血性腦病新生兒護理中，可有效緩解患兒臨床癥狀，降低患兒并發癥狀發生率，值得在臨床大力推廣使用。

參考文獻

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本文編輯：李 豆

Children with congenital heart disease in hospital nutritional risk screening and nutrition evaluation

XIE Guang-qing,LUO Cui-mei＊,LONG Xiao-ling,ZHOU Tao,fU Si-mao
(Zhongshan fraternity hospital of pediatrics,guangdong zhongshan 528400,china)

R473.72

B

ISSN.2096-2479.2017.02.110.02

廣東省中山市科技局基金課題[2014AIFC018]

駱翠媚，女，主任護師，研究方向：兒科和新生兒科護理。