精神科解除約束前干預(yù)措施之探討研究

陳豪鑫

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

·精神科護(hù)理·

精神科解除約束前干預(yù)措施之探討研究

陳豪鑫

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

目的探討精神科解除約束的工作流程及精神科解除保護(hù)性約束前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)提高解除約束的有效性，降低精神科住院患者約束率的效果。方法 選取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表實(shí)施前2015年1～6月與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表實(shí)施后2016年1～6月兩時(shí)間段住院患者中被約束的患者作為研究對(duì)象，科室成立質(zhì)量改善小組，通過頭腦風(fēng)暴找出無(wú)效解除約束的相關(guān)因素，針對(duì)相關(guān)因素制定出可行的解除約束的工作流程，針對(duì)無(wú)效解除的相關(guān)因素，擬定解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。通過實(shí)施前與實(shí)施后，對(duì)無(wú)效性約束率、住院患者約束率、平均約束時(shí)間的對(duì)比，來驗(yàn)證解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)降低無(wú)效性解除約束的效果。結(jié)果通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用，本病區(qū)2016年1～6月無(wú)效解除約束率比2015年1～6月沒實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表從原來的平均43%降至2016年1～6月的16%，住院患者約束率從1.22%降至0.63%。約束時(shí)間從平均6.5 h降至4.5 h。結(jié)論通過解除約束前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及評(píng)估量表的運(yùn)用，能有效的降低精神科住院患者約束率，降低精神科無(wú)效性解除約束率，減少因無(wú)效性解除約束帶來的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

精神科；解除約束；干預(yù)措施；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

保護(hù)性約束，也被稱作約束性保護(hù)，是指精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施 的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施[1]。但越來越多的研究表明，身體約束可造成醫(yī)患雙方身心傷害，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員法律經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[2]。在精神科如何降低住院患者約束率作為精神科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)而引起大家的重視。臨床上對(duì)約束患者有明顯的指征標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)解除約束的有效標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng)，導(dǎo)致臨床上解除約束時(shí)護(hù)士個(gè)人主觀性隨意性比較大，使解除約束后患者再次出現(xiàn)傷人自傷等需要再次進(jìn)行約束即無(wú)效性解除約束的情況，它增加了因反復(fù)約束而帶給護(hù)士及患者安全風(fēng)險(xiǎn)，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)降低了患者住院期間的感受舒適性，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管控存在不足，這不利于精神科護(hù)理質(zhì)量的提高，現(xiàn)從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，及相關(guān)安全因素，以安全評(píng)估為著點(diǎn)，將解除患者約束指征標(biāo)準(zhǔn)化，流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用化，可操作等方面加以研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表實(shí)施前2015年1～6月與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表實(shí)施后2016年1～6月兩時(shí)間段住院患者中被約束的患者作為研究對(duì)象，干預(yù)措施實(shí)施前2015年1～6月住院期間被保護(hù)性約束的患者217例設(shè)為對(duì)照組，全為男性。年齡12～60歲，平均（33.73±9.36）歲；疾病類型：精神分裂癥102例，酒精依賴28例，雙相障礙66例，其他11例。干預(yù)措施實(shí)施后實(shí)驗(yàn)組2016年1～6月住院期間被保護(hù)性約束的患者116例設(shè)為措施干預(yù)組全為男性。年齡l7～63歲，平均（32.60±10.01）歲，疾病類型：精神分裂癥64例，酒精所致精神障礙15例，雙相障礙30例，其他7例。兩組患者年齡、疾病類型、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）科室成立質(zhì)量改善小組，質(zhì)量改善小組經(jīng)頭腦風(fēng)暴，由研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院原有的約束評(píng)估及暴力評(píng)估表自行制定解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表包括評(píng)估內(nèi)容及約束原因，評(píng)估內(nèi)容主要從患者的精神癥狀、意識(shí)、行為及患者對(duì)自身危險(xiǎn)行為的認(rèn)知去綜合評(píng)估患者解除約束后的有效性，意識(shí)障礙伴行為紊亂（有+3分，無(wú)0分）；（有+3分，無(wú)0分）；被害妄想（有+3分，無(wú)0分）；命令性幻聽（有+3分，無(wú)0分）；興奮躁狂（有+3分，無(wú)0分）；易激惹、違拗（有+3分，無(wú)0分）；；針對(duì)性（對(duì)某工作人員或其他患者）的攻擊性、報(bào)復(fù)性言語(yǔ)（有+4分，無(wú)0分）；消極觀念及想法、言行（有+3分，無(wú)0分）；對(duì)被約束的正確認(rèn)知（能-3分，不能+3分）；對(duì)過錯(cuò)行為的悔意（有-2分，無(wú)+2分）；解除約束后的合作承諾（能-1分，不能+1分）；其中約束原因的作為評(píng)估因素，可使評(píng)估更有針對(duì)性，提高有效性。結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)各約束因素計(jì)分量化，精神癥狀導(dǎo)致的沖動(dòng)傷人、自傷、毀物（+2分）；精神癥狀導(dǎo)致的不配合治療（+2分）；患者合并其他疾病，意識(shí)不清，行為紊亂，易跌倒墜床（+3分）；惡意擾亂治療秩序，沖動(dòng)，打架等（+4）將所有評(píng)估分值相加，最后得出綜合評(píng)分，綜合評(píng)分值大等于3分，評(píng)估結(jié)果為暫不解除約束；綜合評(píng)分值小于3分為可解除約束的標(biāo)準(zhǔn)值。

（2）試驗(yàn)組的護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士對(duì)約束患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)估間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。確定要解除約束時(shí)必須由兩位當(dāng)班者同時(shí)評(píng)估。主評(píng)估者為責(zé)任護(hù)士，次評(píng)者為當(dāng)天同組護(hù)理小組組長(zhǎng)，原則上雙人評(píng)估搭配由層級(jí)低與層級(jí)高，低年資與高年資的雙人搭配評(píng)估模式。評(píng)估結(jié)果以《解除約束前評(píng)估表》結(jié)果為準(zhǔn)。解除約束時(shí)要充分考慮到中午班與夜班等人力少時(shí)段工作人員對(duì)患者的可控性，及患者對(duì)工作人員的威脅度。中午與晚交接班時(shí)上一班必須作解除約束的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行交接。交接時(shí)要詢問約束患者的大小便需求，如需解除約束上廁時(shí)，必須由交班者與接班者做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理約束后才算交班完成。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄實(shí)施護(hù)理干預(yù)后的約束例數(shù)，記錄兩組患者發(fā)生解除約束后因故在24 h內(nèi)出現(xiàn)同類風(fēng)險(xiǎn)行為而再次約束的例數(shù)，記錄兩組患者保護(hù)約束的時(shí)間并算出平均時(shí)間，采用例數(shù)滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改進(jìn)效果表明，實(shí)施解除約束流程及解除約束前評(píng)估表的使用后住院患者約束率0.69%明顯低于實(shí)施前住院患者約束率1.22%，無(wú)效解除率（再次約束率）由實(shí)施前的42.92%下降到實(shí)施后15.6%，平均約束使用時(shí)間也由原來的平均6.5 h/例下降至實(shí)施后的4.5 h/例，平均約束時(shí)間低于報(bào)道的精神科平均約束使用時(shí)間5.19 h[3]，患者滿意度從2015年1～6月的平均95.3%提高到2016年1～6月的平均98.3%。（詳見表1，表2，表3）。

表1 實(shí)施解除約束流程及解除約束前評(píng)估表的使用后住院患者約束率對(duì)比（n，%）

表2 實(shí)施解除約束流程及解除約束前評(píng)估表的使用后住院患者再次約束率對(duì)比（n，%）

表3 實(shí)施解除約束流程及解除約束前主評(píng)估表的使用后總體效果對(duì)比（n，%）

3 討 論

（1）精神科解除約束前干預(yù)措施有效降低了住院患者約束率 在病房中，患者受精神癥狀的影響，容易出現(xiàn)傷人，自傷，無(wú)自知力否認(rèn)有病治療依從性差，如按照以前憑護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)或直覺判斷病情，難免因個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及主觀觀察而造成對(duì)解除患者約束的時(shí)機(jī)掌握不到位的現(xiàn)象，造成解除患者約束后，患者再次出現(xiàn)危險(xiǎn)行為 。在本研究中，試驗(yàn)組利用精神科解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，及制定的評(píng)估流程，對(duì)患者的產(chǎn)生危險(xiǎn)行為的各種精神癥狀、患者對(duì)危險(xiǎn)行為的認(rèn)知，對(duì)約束本身的認(rèn)知進(jìn)行量化評(píng)分，全面地評(píng)估了解除約束后的風(fēng)險(xiǎn)程度，通過評(píng)分，在解除約束前采取積極有效的干預(yù)，將危險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)，從而降低無(wú)效解除的發(fā)生率，從而有效地降低了住院患者的約束率。

（2）精神科解除約束前干預(yù)措施有效降低了住院患者的平均約束時(shí)間 通過運(yùn)用精神科解除約束前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及評(píng)估流程的實(shí)施，護(hù)士重視了跟患者的溝通與交流，交接班時(shí)較以前俱體到位且更有針對(duì)性、對(duì)解除約束的標(biāo)準(zhǔn)判斷更全面，為保證病人及時(shí)有效的解除約束提供證據(jù)，有效地對(duì)縮短住院病人的約束時(shí)間，因此減少了約束相關(guān)的不良事件的發(fā)生，由于約束時(shí)間的減少?gòu)亩鴾p輕了約束帶給患者的住院負(fù)面體驗(yàn)，進(jìn)一少減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生，從本研究中看出不論從減少約束時(shí)間還是病人的滿意度方面效果都是明顯的。

（3）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中的客觀評(píng)分分值，能篩查存在或具有潛在風(fēng)險(xiǎn)行為的患者，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)[4]。住院患者約束率作為精神科護(hù)理質(zhì)量的重要過程指標(biāo)，它的降低有效地提高了住院患者的安全性，提高了人文護(hù)理質(zhì)量[5]評(píng)估的過程引入雙人評(píng)估，避免了因評(píng)估者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)約束的認(rèn)知因素帶來的評(píng)估誤差，同時(shí)加強(qiáng)了工作人員的工作合作性，提高護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的能力，減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士普遍對(duì)該流程實(shí)施的滿意度提高，從以患者為中心的護(hù)理實(shí)踐來評(píng)價(jià)，有效減少患者在約束過程中帶來的身心傷害，提高患者滿意度也是效果明顯的。由于各精神病院的工作流程不盡相同，或許在解除約束的流程實(shí)際推廣使用中存在不足，但作為責(zé)任現(xiàn)制整體護(hù)理模式下應(yīng)是大同小異，可作參考式推廣。

[1] 信春鷹,中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法解讀.P119.

[2] 張大偉,徐文靜.精神科護(hù)士實(shí)施約束行為對(duì)自我心理的影響《醫(yī)藥衛(wèi)生(全文版)》2016年第08月02卷.

[3] 鄭 舟.精神科護(hù)理保護(hù)性約束的重要性和護(hù)理措施醫(yī)藥衛(wèi)生,2016年7月第2卷.

[4] 劉喜文,胡文東.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2012,18(4):373-376.

[5] 么 莉,馮志仙,等.護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.127.02