經尿道前列腺術灌洗液溫度對患者體溫及凝血功能的影響

徐 琦

（嘉定區中心醫院手術室，上海 201800）

經尿道前列腺術灌洗液溫度對患者體溫及凝血功能的影響

徐 琦

（嘉定區中心醫院手術室，上海 201800）

目的探討不同溫度的灌洗液行前列腺汽化電切術時對前列腺增生患者機體的影響，以選擇最佳的沖洗液溫度。方法 選取2014年1月～10月上海市嘉定區中心醫院泌尿外科前列腺增生的手術患者90例作為研究對象，將其隨機分為實驗組與對照組，對照組使用室溫22℃～24℃灌洗液進行術中沖洗。實驗組使用加溫至30℃～35℃的灌洗液進行術中沖洗。觀察兩組患者術中的血壓．呼吸、脈搏，體溫，凝血功能，觀察并記錄發生寒戰等情況。結果實驗組術中體溫維持穩定，與術前比較無明顯變化。對照組患者術中體溫明顯下降，比術前有較明顯的變化。實驗組體溫下降及寒戰率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論使用加溫至30℃～35℃的灌洗液沖洗可降低術中對體溫及凝血功能的改變，減少由此引起的并發癥，增加患者舒適度。

灌洗液溫度；體溫；凝血功能

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是一種常見病，多見于60歲及以上老年高齡男性。前列腺增生的治療方法有很多種，而手術治療是前列腺增生的最優選擇。經尿道前列腺汽化電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）是利用腔鏡技術用電切環切除前列腺增生組織，電凝止血，具有創傷小、愈合快，節省費用和住院時間，手術適應癥廣泛等有利條件，是迄今為止治療前列腺增生癥的最佳方案，但術中需要大量灌洗液沖洗，以保證足夠手術操作空間，用室溫灌洗液沖洗可使患者體溫明顯下降，出現寒戰，增加耗氧，影響患者愈后[2]。筆者主要觀察灌洗液加溫對前列腺患者的凝血功能及體溫的改變。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2014年1月～10月上海市嘉定區中心醫院泌尿外科前列腺增生的手術患者90例作為研究對象。將其隨機分為對照組與實驗組，各45例。實驗組年齡61～84歲，采用放置于30℃～35℃恒溫箱的沖洗液沖洗，沖洗液量8000～56000 mL；手術時間40～120 min。對照組年齡60～83歲；采用室溫灌洗液，沖洗液溫度20℃～24℃；沖洗液量12000～50000 mL；手術時間60～140 min。

①TURP術患者90例，年齡60～84歲。術前結合臨床表現+輔助檢查確診為前列腺增生，經前列腺特異抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，術前體溫正常，平均體溫（36.2±0.4）℃，尿常規檢查白細胞（WBC）＜5個/HP；②ASA（麻醉分級）I～Ⅲ級，手術前均有前列腺增生的典型表現，其中有其他基礎疾病36例，輕度肺通氣障礙22例，腦血管病史9例，EKG示ST-T輕度改變、慢性傳導阻滯5例，并發癥在術前得到有效控制，所有患者符合臨床手術指征，擇期手術，麻醉方式采用椎管內麻醉輔助靜脈用鎮痛藥。分為兩組，術中采用室溫及放置于30℃～35℃恒溫箱的灌洗液，監測血壓、心率、動脈血氧飽和度及鼻咽溫度和PT、APTT。肝功能、腎功能、胸片、血生化指標及凝血功能都在正常范圍，術前有口服抗凝血藥物史、貧血均剔除，以排除術中對凝血功能的錯誤判斷。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究工具：（1）無創心電血壓監護儀；（2）體溫監護儀。患者進入手術室后，將室溫調節恒定于24℃左右，注意麻醉期間為患者保暖。椎管內麻醉后，放置膀胱截石位，經尿道放入電切鏡，檢查膀胱、尿道及前列腺情況，連接膀胱沖洗裝置向膀胱內灌注沖洗液，依次切除前列腺增生組織。注意麻醉及手術擦洗區皮膚，裸露皮膚的面積[4]。根據手術進展及時遮蓋暴露部位，保持手術室溫度的恒定，注意隨時加蓋暴露部位。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

2.1 兩組患者體溫的比較

手術后兩組患者體溫情況，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組中心溫度顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

表1 兩組患者術中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

指標 T0 T1 T2 T3實驗組MBP（mmHg）102.8±9.4106.1±11116.6±10.6104.6±10.2對照組MBP（mmHg） 110±8 108±9 104±10 109±9實驗組P（次/min） 65±5.2 62±4.3 63±5.2 61±4.5對照組P（次/min）） 66±5 68±4 70±5 67±4實驗組R（次/min） 12±2.4 13±4.0 12±5.6 13±1.4對照組R（次/min） 13±2.5 14±3.0 14±3.0 13±2實驗組中心溫度（℃） 36.7±0.2 36.4±0.3 36.1±0.3 36.5±0.4對照組中心溫度（℃） 33.8±0.2132.2±0.2 33.0±0.21 34.2±0.3

2.2 兩組患者凝血功能的比較

對照組PT，APTT，TT明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05），FIB顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中凝血功能的變化比較(±s)

表2 兩組患者術中凝血功能的變化比較(±s)

指標 T0 T1 T2 T3實驗組PT（S） 13.9±3.1 14.4±2.8 13.4±0.9 13.4±0.9對照組PT（S） 14±3.1 20±3.0 22±1.2 20±1.0實驗組APTT（S） 24.0±3.8 26.9±9.0 28.9±7.9 30.0±2.9對照組APTT（S） 30±2.5 45±10 43±9 41±3實驗組FIB（g/L） 3.54±0.64 3.38±0.75 3.32±0.63 3.23±0.59對照組FIB（g/L） 3.34±0.54 2.23±0.6 2.21±0.55 2.11±0.22實驗組TT（S） 18.7±0.8 21.9±3.2 22.8±3.8 22.0±2.8對照組TT（S） 20±0.5 38±2.5 40±5.4 35±3.0

3 討 論

3.1 低體溫產生因素

因低體溫能引起人體的一系列變化，因此維持TURP手術患者體溫正常，對前列腺電切患者來說非常重要。產生低體溫因素有：第一，麻醉劑會影響體溫調節中樞，機體易受環境溫度影響而出現體溫下降[1]。第二，“冷稀釋”作用。輸入大劑量室溫的液體或血液，消毒鋪巾部分被沖洗液濕透導致溫度下降。第三，外環境溫度低。第四，年齡因素。高齡老人和嬰幼兒手術中經常很早就會出現低體溫。第五，術后人體的熱能大量丟失。即使術后保溫措施都已跟上，患者的中心體溫還在下降（稱為遲發性體溫下降）。

前列腺增生汽化電切術期間，引起圍手術期低體溫的原因主要有：（1）麻醉劑對體溫調節中樞的影響。（2）電切灌洗液溫度的影響。使用20～240C灌注液大量沖洗可使患者中心體溫下降，機體耗氧量增加。灌洗液通過開放的靜脈竇進入人體血液循環，還會帶走身體的很大一部分熱能。[3]（3）前列腺增生患者大多為老年高齡男性，體溫代償調節功能差，術中低體溫發生率高[4]。（4）手術時間的影響。手術時間延長，經尿道大劑量20～240C灌洗液沖洗會引起患者體溫持續降低，帶走身體大部分熱量，增加機體熱能消耗，機體為維持體溫的恒定，就要增加產熱，產生寒戰[5]。嚴重寒戰會使耗氧量增加，易誘發心絞痛、心肌梗死。前列腺電切患者圍手術期間出現低體溫由多種因素所致，除灌洗液溫度外，手術時間長短以及患者自身因素也是引起低體溫的重要原因。

加強麻醉藥物的作用，低體溫使肝臟代謝障礙，受到抑制，使麻醉藥物代謝減慢，影響患者術后機體的恢復，溫熱的灌洗液，可以避免此種狀況的發生，有利于麻醉期快速恢復。

3.2 對出血量和凝血功能的影響

低體溫可產生多因素的凝血功能影響，尤其是老年患者，由于老年人神經肌肉活動性和肺功能減退等基礎異常，包括血栓素A2釋放不全、血小板機能改變及抑制凝血代謝率低，手術時麻醉藥物會減少肌肉活動并使呼吸淺、慢反應[2]。有研究發現機體體溫下降會減少機體熱量的產出；同時由于體質消耗、血小板機能障礙及出凝血時間延長[11]，手術中、手術后出血量增加等因素使機體體溫調節功能減退，所以老年患者體溫易下降者多。人體內大多數酶的最適宜的溫度亦接近37℃，凝血受周圍環境影響。TuRP手術需要大量的沖洗液保持手術野的清晰，酶也不例外，隨著人體體溫的降低，直接影響其凝血功能。室溫的灌洗液帶走患者的大量熱能，且TUVP術會引起豐富的前列腺靜脈竇開放，大量灌洗液進入血液循環持續降低體溫，有研究發現：低體溫組病人術后平均失血量增加約500 mL[10]。手術室的設定溫度多維持在20℃～24℃之間，手術中大量20℃～24℃的灌洗液注入膀胱，如不注意避免，將延長手術時間，加重出血。體溫調節中樞功能有不同程度的下降，對進入人體內的灌洗液代謝緩慢，造成低體溫[6]。

3.3 對心血管及生命體征的改變

人體長時間的低溫會造成寒戰、組織耗氧增加及其他生理改變，造成心臟循環負荷過重，影響手術的安全性及愈后。

3.3.1 寒戰：寒戰是低體溫最初的癥狀。寒戰對患者的影響，除病人感覺強烈不適外，基礎代謝率增加300%造成呼吸和循環系統負荷過重，出現心血管系統并發癥，對合并有心肺疾患的病人尤為危險[4]。研究發現：人體溫度低于35．5℃時，血液中去甲腎上腺素濃度可增至700%，表現為血壓升高，寒戰病人心肌缺血的發生率比體溫正常患者明顯增加。前列腺增生患者都為老年男性病人，常伴有心血管及呼吸系統疾患，以前電切術中都采用低溫灌洗液沖洗，灌洗液的吸收會引起循環負荷過重、低體溫等副作用，誘發心肌缺血、心力衰竭等并發癥，影響手術的順利進行。

3.3.2 對生命體征的改變：在前列腺電切患者中生命體征受很多因素的影響，有灌注壓力、灌洗液溫度、手術時間長短等。電切灌洗液的溫度是影響前列腺電切患者圍手術期生命體征的重要原因，不同溫度灌洗液對體溫、平均動脈壓、心率有不同影響，其中室溫灌洗液的降溫作用最明顯。

4 結 論

用恒溫30℃～35℃的灌洗液沖洗，明顯減少術中對體溫和凝血功能的改變，我們經過使用兩種溫度灌洗液觀察，使用30℃～35℃灌洗液的患者，手術前后體溫平均降低（0.8±0.1）。C，而使用20℃～24℃灌洗液的患者，手術前后體溫平均下降（3.0±0.1）℃，下降幅度明顯增大。在TURP手術期間，灌洗液通過前列腺靜脈竇進入人體血液循環，造成輕中度血液稀釋，血液稀釋對凝血功能的影響主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋，當血液過度稀釋時可出現血小板減少、PT延長和纖溶活動增加的傾向，導致凝血功能障礙。我們認為血液稀釋和低溫雙重作用的結果導致PT、APTT延長，兩者相互作用，互為影響，加重了FIB含量的下降及TT延長，FIB水平降低。總之，大量灌洗液可使患者發生血液稀釋及低體溫，使凝血功能發生明顯改變，凝血功能障礙。在TURP手術中，我們不僅要關注經尿道前列腺電切綜合征，還應重視大量灌洗液對患者凝血功能的影響，術中除常規監測生命體征外，還有必要監測體溫和凝血功能變化，使用加溫灌洗液，減少灌洗液用量，縮短手術時間，預防并發癥的發生。所以，用加熱后的灌洗液有利于保持手術中患者的體溫，為手術的完成提供安全保障。手術中正常的體溫維持是人體各生理機能的基本保證，患者圍手術期低體溫可引起凝血功能障礙、心律失常、麻醉蘇醒延遲、酸堿平衡紊亂等，體溫劇變會導致代謝功能紊亂[7]，甚至死亡。手術室護士不僅要做好手術配合，還應注重患者圍手術期的保暖，采取有效的干預措施，可以預防和減少術后并發癥發生[9]。總之，TURP期間大量灌洗液沖洗引起人體低體溫及凝血功能的改變不容忽視。術中除監測生命體征外，還應監測中心體溫、凝血功能，特別是高齡老年男性患者，手術中使用加溫灌洗液沖洗膀胱，節省手術時間，減少沖洗液用量對于預防并發癥有積極的意義。因此，前列腺電切患者圍手術期間，加強患者基礎疾病的治療，避免手術時間延長，手術室溫度維持穩定和及時調整灌洗液溫度，有效降低低體溫、寒戰及其他術后并發癥的發生，保障圍手術期的安全，提高患者的舒適度和滿意度。

[1] 石慧文,張 聽,白 寧,等.經尿道前列腺電切手術大量灌洗液對人體體溫及凝血功能的影響.臨床麻醉學雜志,2006,22(8):631-632.

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.02.172.02