通絡(luò)治痹湯加味辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察*

秦 陽，蔡建平，葛文杰，王文亮

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210023)，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫 214000)

通絡(luò)治痹湯加味辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察*

秦 陽1，蔡建平2△，葛文杰2，王文亮1

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210023)，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫 214000)

目的：通過對(duì)步態(tài)分析數(shù)據(jù)以及疼痛視覺模擬評(píng)分和Lequesne指數(shù)評(píng)分的收集整理，觀察通絡(luò)治痹湯加味辨證治療KOA的臨床療效。方法：治療組患者經(jīng)辨證論治，予口服通絡(luò)治痹湯加減方；對(duì)照組患者予藤黃健骨丸口服；治療時(shí)間為6周。每組均于治療前后進(jìn)行VAS評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分及步態(tài)分析，由此觀察通絡(luò)治痹湯加味辨證治療KOA的臨床療效。結(jié)果：兩組治療后VAS評(píng)分和Lequesne指數(shù)評(píng)分均較治療前下降，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組。兩組步態(tài)參數(shù)指標(biāo)均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：采用辨證分型、口服通絡(luò)治痹湯辨證加味的方法治療KOA療效較好。

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，為骨科臨床常見病[1]。在我國(guó)60歲及以上人群中約68%有膝骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，而在X線KOA患者中約30%具有臨床癥狀，隨著人口老齡化程度的進(jìn)展，這一問題也會(huì)相應(yīng)突出[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎病人常見的臨床癥狀多為關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限及活動(dòng)后疼痛程度加重[3]。隨著患者年齡的增長(zhǎng)以及病情的不斷進(jìn)展，多出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，功能障礙，晚期的膝骨關(guān)節(jié)炎致殘率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活，對(duì)患者的身心健康有著嚴(yán)重的威脅[4-5]。由此可見，早期積極有效的治療，對(duì)于改善患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有著可觀的收獲。目前臨床對(duì)于早期KOA患者大多采取非手術(shù)治療。口服非甾體類抗炎藥物 NSAIDs可以在短期內(nèi)減輕KOA患者的疼痛，但非甾體抗炎藥在使用期間，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，表現(xiàn)最明顯為胃腸道反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持高度警惕性[6]。一般認(rèn)為，NSAIDs對(duì)Cox2的抑制是發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的基礎(chǔ)，而對(duì)Cox1的抑制則會(huì)導(dǎo)致副作用的發(fā)生[7]。其次，是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、中藥、臭氧都可以起到減輕癥狀的作用，但種種方法皆為有創(chuàng)治療，造成軟骨損害，不宜反復(fù)使用，且并不能有效阻止疾病的發(fā)展。筆者認(rèn)為，臨床治療的早期可偏重于應(yīng)用中醫(yī)，使得治療更加有效，安全。

本病是一種常見的難治性疾病，為此我們選擇120例符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者不同癥狀體征辨證施治，擬定以通絡(luò)治痹湯為主方，同時(shí)根據(jù)兼證加減化裁，觀察中醫(yī)藥對(duì)KOA患者的影響[8]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10月至2016年8月無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科、無錫市第四人民醫(yī)院骨傷科及無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科門診或住院患者，共120例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組：60例，男性26例，女性34例；年齡43～67歲，平均(55.12±6.53)歲；病程0.2～5.5年，平均(2.53±1.47)年；按膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例。治療組：60例，男性28例，女性32例；年齡40～65歲，平均(54.47±6.82)歲；病程0.2～5年，平均(2.43±1.47)年；Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)8例。一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成或關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條，或①+④+⑤+⑥條者可診斷為KOA。中醫(yī)診斷依據(jù)[10]：初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年；局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝；X線攝片檢查示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、尫痹相鑒別[11-12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在40歲以下或70歲以上者，體重大于或者小于標(biāo)準(zhǔn)體重15 kg者；其它疾病影響到關(guān)節(jié)，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等；并發(fā)有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、急性滑膜炎及嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；肝腎功能異常患者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病、老年癡呆患者；兩周內(nèi)已使用其他治療本病的藥物者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)所用藥物已知成份過敏者；病情危重，難以對(duì)藥物的有效性的安全性做出確切評(píng)價(jià)者；患者不遵醫(yī)囑，不能堅(jiān)持治療者。

2 治療方法 兩組患者根據(jù)分組采用不同的治療方法，具體如下。治療組：以通絡(luò)治痹湯為基本方，組成：紅花、蟲、地龍、獨(dú)活、川芎、白芥子、牛膝、徐長(zhǎng)卿、五加皮各10 g，雞血藤30 g，本方具有祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)的功效。辨證加減：腎虛髓虧者，加熟地、枸杞各10 g，以滋補(bǔ)肝腎、填精益髓。陽虛寒凝者，加杜仲、淫羊藿各10 g，以補(bǔ)腎壯陽。瘀血阻滯者，加莪術(shù)、三棱各10 g，以破血行氣，消積止痛。每日1劑，分早晚兩次飯前30 min溫服，治療時(shí)間6周。

對(duì)照組：予藤黃健骨丸，成分為鹿銜草、熟地黃、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、雞血藤、淫羊藿、炒萊菔子。功能主治：補(bǔ)腎，活血，止痛。每次18丸，2次/d，飯后溫水送服，治療時(shí)間6周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛模糊視覺評(píng)分(根據(jù)VAS疼痛標(biāo)尺評(píng)分)[13]。Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分， 極其嚴(yán)重>14分；非常嚴(yán)重11～13分；嚴(yán)重8～10分；中度：5～7分；輕度：1～4分。下肢運(yùn)動(dòng)步態(tài)分析[14]，以多傳感器便攜式步態(tài)分析儀IDEEA(美國(guó)MiniSun公司)進(jìn)行步態(tài)分析。治療前后步態(tài)參數(shù)的測(cè)量：測(cè)量并記錄所有受試者的身高和體重。受試者佩戴儀器后，在30 m的平路上自由來回行走120 m。根據(jù)分析軟件輸出步態(tài)參數(shù)結(jié)果,常用步態(tài)參數(shù)：步長(zhǎng)、步速、步頻、雙支撐相、支撐相、膝關(guān)節(jié)屈曲角度。對(duì)比兩組治療前、后，以及同一時(shí)段的組間情況，從而評(píng)定兩種治療方案的差異性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組間數(shù)據(jù)比較及組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 VAS評(píng)分情況 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組，組內(nèi)及組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分結(jié)果(分)

2 兩組治療前后Lequesne評(píng)分結(jié)果 治療前，兩組患者Lequesne評(píng)分比較(P=0.751)；治療后兩組患者Lequesne評(píng)分均較治療前降低，說明治療6周療程完成時(shí)兩組患者病情均有明顯改善，且治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P=0.000)，見表2。

表2 兩組治療前后Lequesne評(píng)分(分)

3 兩組治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)結(jié)果 治療前兩組步長(zhǎng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組步長(zhǎng)(P=0.000)。治療前兩組步速無顯著差異。治療后兩組步速有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P=0.000)；治療前兩組步頻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組步頻有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。治療前兩組雙支撐相差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后雙支撐相有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，見表3。

表3 步行時(shí)空參數(shù)

4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)支撐相比較 治療前對(duì)照組患側(cè)支撐相為(48.72 ±2.91)%，治療組患側(cè)支撐相為(48.82±2.95)%(P=0.852)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后對(duì)照組患側(cè)支撐相為(54.72±3.92)%，治療組患側(cè)支撐相為(58.30±3.45)%(P=0.000)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

治療前對(duì)照組對(duì)側(cè)支撐相為(75.98±5.99)%，治療組對(duì)側(cè)支撐相為(76.05±6.14)%(P=0.952)，無明顯差別。治療后對(duì)照組對(duì)側(cè)支撐相為(69.65±4.49)%，治療組對(duì)側(cè)支撐相為(66.72±4.38)%(P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

5 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前對(duì)照組患側(cè)屈曲度為(45.70±7.34)°，治療組患側(cè)屈曲度為(44.97±7.05)°(P>0.05)。治療后對(duì)照組患側(cè)屈曲度為(53.55±6.09)°，治療組患側(cè)屈曲度為(58.82±4.97)°，有明顯差別(P<0.05)。治療前對(duì)照組對(duì)側(cè)屈曲度為(53.65±5.46)°，治療組對(duì)側(cè)屈曲度為(53.30±5.49)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后對(duì)照組對(duì)側(cè)屈曲度為(59.47±2.95)°，治療組對(duì)側(cè)屈曲度為(61.63±2.74)°，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.05)。

討 論

KOA是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)炎，目前評(píng)價(jià)KOA患者臨床療效常見的方法有VAS評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分等。李家庚[15]應(yīng)用疼痛評(píng)分及晨起僵硬程度評(píng)分評(píng)估蠲痹湯加減治療KOA療效，結(jié)果顯示治療組治療后的疼痛評(píng)分及晨起僵硬程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張滿臣等[16]依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估活絡(luò)止痛軟膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效，結(jié)果顯示總有效率90.8%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)分析是一種整體生物力學(xué)的研究方法，它將對(duì)人體行走時(shí)產(chǎn)生的一系列行為方式及功能狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比分析，從而提取出與行走有關(guān)的生命活動(dòng)信息[17]。其提供的詳盡生物力學(xué)參數(shù)能夠客觀反應(yīng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能狀態(tài)，相比主觀評(píng)分系統(tǒng)，更加科學(xué)化、定量化[18]。從本試驗(yàn)結(jié)果不難看出，通過口服藥物治療后兩組患者步長(zhǎng)均延長(zhǎng)，步速、步頻提高，雙支撐相縮短；患側(cè)支撐相延長(zhǎng)，對(duì)側(cè)支撐相減小，兩者更趨于平衡，患側(cè)及對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增加，且治療組各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。基于以上分析, 可以發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)通絡(luò)治痹湯辨證加味治療后患者步行能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，步行效率及平衡能力顯著提高。

導(dǎo)師蔡建平認(rèn)為KOA發(fā)作時(shí)多為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀痹阻為其標(biāo)，肝腎不足為其本，當(dāng)急則治其標(biāo)。通絡(luò)治痹湯以散痰化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛為長(zhǎng)。方中諸藥，紅花、蟲、雞血藤、川芎、地龍活血養(yǎng)血，通絡(luò)化瘀；獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕，散寒止痛；白芥子消痰散結(jié)，溫經(jīng)散寒；五加皮、牛膝祛風(fēng)消腫，補(bǔ)腎強(qiáng)骨。由于中藥方毒副作用小，避免了服用西藥所帶來的不良反應(yīng)，通過臨床觀察的結(jié)果也可以看出通絡(luò)治痹湯可有效治療KOA，減緩病程進(jìn)展，改善臨床癥狀，并且辨證后口服通絡(luò)治痹湯加味的方法優(yōu)于單純中成藥治療。故在臨床要堅(jiān)持辨證論治，標(biāo)本兼顧，切忌一概而論。由于臨床試驗(yàn)時(shí)間及技術(shù)有限，未能觀察通絡(luò)治痹湯對(duì)本病的遠(yuǎn)期療效，其機(jī)理及作用機(jī)制尚需進(jìn)一步探明。對(duì)這一課題的深入研究可以更好地保護(hù)膝骨關(guān)節(jié)，減少KOA的發(fā)病率和致殘率，延緩病情進(jìn)展，對(duì)本病防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)意義。

綜上所述，KOA患者在中西醫(yī)結(jié)合治療的情況下能很好地改善臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但是，本次研究所選擇的病例數(shù)有限，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本治療，為臨床應(yīng)用通絡(luò)治痹湯提供更多參考，豐富該病的治療方案。

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(收稿：2016-11-10)

*江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(YGZXM14046)

關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 @通絡(luò)治痹湯 VAS評(píng)分 Lequesne指數(shù)

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.026

△通訊作者