養陰透熱法聯合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質激素依賴性皮炎療效觀察

景慧玲，吳衛平，史敏娜，雷美容

西安市中醫醫院皮膚科(西安 710021)

養陰透熱法聯合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質激素依賴性皮炎療效觀察

景慧玲，吳衛平，史敏娜，雷美容

西安市中醫醫院皮膚科(西安 710021)

目的：觀察養陰透熱法聯合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質激素依賴性皮炎的療效。方法：將63例分為兩組，治療組采用青蒿鱉甲湯；對照組口服氯雷他定片，兩組均聯合冷噴及馬齒莧冷敷液外治。結果：經3個療程治療后，治療組總有效率達到95.24%，對照組為76.19%。自覺癥狀評估，治療組治療前后均有顯著性差異，對照組只有瘙癢癥狀有顯著性差異。體征指標評估，治療組治療前后均有顯著性差異，對照組治療前后無顯著性差異。結論：養陰透熱法聯合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質激素依賴性皮炎臨床療效顯著。

面部糖皮質激素依賴性皮炎(Facial corticosteroid addictive dermatitis, FCAD)為發生于面部的，長期外用糖皮質激素或含糖皮質激素制劑，一旦停用后導致原發皮膚病復發、加重，迫使患者繼續使用糖皮質激素，繼而產生的一種頑固性復雜性面部皮炎[1]。近年來，由于外用糖皮質激素制劑的不規范應用和某些劣質化妝品違規添加糖皮質激素類成分，導致FCAD患者日益增多，已經成為繼濕疹、銀屑病、痤瘡 、蕁麻疹之后的第五大門診常見皮膚病[2]。本病病程長，反復發作，不易治愈，嚴重影響著患者的容貌和心理狀態。現代醫學對于FCAD采用系統抗炎、抗過敏，局部激素遞減或激素替代的療法，但臨床療效欠佳，病情易復發[3]。中醫藥治療FCAD優勢明顯，不僅可以短期內緩解癥狀，而且預后良好，病情不易復發。筆者根據多年臨床經驗，采用養陰透熱法，口服中藥湯劑青蒿鱉甲湯加減聯合冷噴及中藥冷敷治療FCAD，并與口服抗組胺藥物進行了對照研究，結果表明治療組取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2014年5月至2016年5月，筆者共觀察西安市中醫醫院皮膚科FCAD患者63例，隨機按比例2∶1分為兩組。治療組42例，其中女性33例，男性9例；年齡16～48歲；病程最短2周，最長5年。對照組21例，其中女性18例，男性3例；年齡20～45歲；病程最短1周，最長8年。63例患者中，40例有明確外用糖皮質激素類制劑史，23例無明確使用糖皮質激素制劑史。診斷標準：根據2009年中國醫師協會制訂的《糖皮質激素依賴性皮炎診治指南》[3]，有明確糖皮質激素用藥史，加上以下任何一個臨床表現即可診斷：皮膚變薄、潮紅伴毛細血管擴張；痤瘡樣皮炎，即粉刺、丘疹及膿皰；色素沉著；皮膚老化：皮膚干燥、脫屑、粗糙，甚至萎縮；毳毛增粗變長。中醫診斷：根據局部皮損和全身癥狀辨證符合陰虛內熱證,即初期皮膚表皮變薄、緊繃感，局部潮紅或有烘熱，夜熱早涼，后期皮膚干燥、脫屑、粗糙、色素沉著；伴有口干唇燥、心煩不安、夜重晨輕、大便干、舌紅苔薄黃或少苔、脈細數。

2 治療方法 對于FCAD患者，首要的一點就是立即停用糖皮質激素類制劑。對于無明確使用糖皮質激素的患者，停用一切可疑的護膚品，尤其是標有“美白”、“嫩白”、“水嫩”等功效的護膚品。治療組采用養陰透熱法，口服中藥湯劑青蒿鱉甲湯加減：生地30 g，青蒿15 g，鱉甲20 g，知母、丹皮各10 g；面部漲熱明顯、身熱汗多、大便秘結、舌紅少苔、脈洪，兼有氣分有熱者加生石膏、水牛角各15 g；面部毛細血管擴張明顯、發熱夜甚、口干、小便短赤、舌質絳紅、脈數，血熱甚者加槐米、紫草各15 g；面部腫脹、納差、大便不成形、小便清長、舌淡邊有齒痕苔白、脈濡緩，兼有濕蘊者加澤瀉、車前子各10 g；痤瘡樣皮炎、面紅目赤、煩躁、口舌生瘡、舌苔黃燥、脈數，兼有熱毒者，加金銀花、皂角刺各15 g；后期面部干燥、脫屑、口舌干燥欲飲、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細。陰虛為重者加北沙參、麥冬、石斛各10 g；有色素沉著、情志不暢、女子月經不調、舌質暗或有瘀點、脈澀者，加玫瑰花、凌霄花各12 g。每日1劑，水煎至300 ml，早晚飯后30 min分2次服用。

對照組口服氯雷他定片，每次10 mg，1次/d。兩組外治方案相同：①白天離子噴霧儀加蒸餾水冷噴20 ～30 min，1～2次/d。②夜間中藥冷敷，單味藥馬齒莧10 g，用500 ml水煮沸后小火煮15 min，去渣取液，放至冰箱冷藏2 h后，取少量冷敷于面部，每次10～15 min，1次/d。治療期間，用溫清水潔面，避免接觸化學品刺激和紫外線刺激。每周復診1次，1個月為1個療程，3個療程后判斷療效。

3 療效評價標準 觀察治療前后治療組與對照組患者自覺癥狀指標：瘙癢、灼熱、干燥以及體征指標,即紅斑、丘疹、腫脹的評分，按癥狀及體征的無、輕、中、重分別計0～3分，治療前和治療后各記錄1次評分。治療前和治療結束后分別計算患者積分值，并計算療效指數：療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。根據療效指數判斷臨床療效，痊愈：療效指數≥90%；顯效：療效指數在70%～90%之間；有效：療效指數在30%～70%之間；無效：療效指數≤30%。有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%。

結 果

1 自覺癥狀指標評分對比 兩組治療3個療程后，對治療前后患者的自覺癥狀指標：瘙癢、灼熱和干燥分別進行評分，并計算治療前后的總積分和差異性檢驗。結果表明治療組治療前后各自覺癥狀指標均有顯著性差異(P<0.05)，對照組瘙癢癥狀有顯著性差異(P<0.05),積分對比，見表1。

表1 兩組治療前后患者自覺癥狀指標評分對比(分)

2 體征指標評分對比 兩組治療3個療程后，對治療前后患者的體征指標：紅斑、丘疹和腫脹分別進行評分，并計算治療前后的總積分和差異性檢驗。結果表明治療組治療前后各體征指標均有顯著性差異，對照組治療前后各體征指標均無顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后患者體征指標評分對比表(分)

3 總療效判定 根據兩組治療前后患者自覺癥狀和體征指標評分，判定臨床療效，計算有效率。利用統計學方法計算兩樣本有效率的差異性檢驗，治療組總有效率為95.24%，對照組總有效率為76.19%，治療組和對照組相比總有效率有顯著差異(P<0.05)。治療組與對照組臨床療效對比，見表3。

表3 治療組和對照組臨床療效對比[例(%)]

討 論

FCAD是在糖皮質激素近代出現并普遍見于臨床的病癥，所以在中醫古籍中沒有對應的病名和記載，醫家多把本病歸屬到中醫“藥毒”的范疇。諸多臨床中醫家對FCAD有不同的辨證分型，例如：屈雙擎[4]等人將FCAD辨證為血熱毒邪蘊膚證，方用涼血石膏湯治療。徐宜厚[5]認為治療本病當注重陰虛、血熱及風熱，治療上當在滋陰基礎上涼血祛風止癢，方用三花養榮湯治療。朱慧婷等[6]認為本病濕熱證居多，用趙炳南老先生的經驗方清熱除濕湯治療。

中醫理論認為糖皮質激素在藥性上屬于辛溫燥烈之品，有助陽化熱的作用，日久必灼傷陰血[7]。本病初期面部皮膚潮紅、腫脹、灼熱、瘙癢為主要癥狀，晨起癥狀輕，夜間癥狀重，情緒激動、受熱及日曬后烘熱明顯，甚者出現毛細血管擴張，此為藥毒之邪久滯于肌膚，日久灼傷陰血，虛火上炎，面部皮膚受虛火炙烤的表象；夜間屬熱的衛陽行于里，情緒激動肝陽上亢，受熱、日曬時熱邪侵膚，以上因素均使虛火熾盛、陰血耗傷更甚，故病情會誘發加重。到后期面部皮膚潮紅腫脹消退后，出現干燥、脫屑、皮膚萎縮以及色素沉著，此為虛火已退，但陰血耗傷，不能滋養肌膚所致。因此，筆者根據多年的臨床經驗，從FCAD的中醫發病機理和臨床癥狀辨證，認為FCAD多屬陰虛內熱證型，治宜養陰透熱，采用青蒿鱉甲湯加減治療，同時應用冷噴及中藥馬齒莧煎液冷敷。

青蒿鱉甲湯出自吳鞠通《溫病條辨》，其中記載道“故以鱉甲蠕蟲之物，入肝經至陰之分，既能養陰，又能入絡搜邪；以青蒿芳香通絡，從少陽領邪外出；細生地清陰絡之熱；丹皮瀉血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鱉甲、青蒿而搜剔之功焉。”青蒿、鱉甲同為君藥，有“先入后出之妙”；生地滋陰涼血、知母滋陰降火，共助鱉甲養陰退虛熱，為臣藥；丹皮退火而生陰為佐藥，諸藥合用，使顏面部虛火消退，陰血滋養，潮紅、腫脹等諸癥狀消退。臨床應用時，根據兼夾癥狀靈活加減：面部漲紅甚者加用生石膏、水牛角清氣分和血分的熱邪；面部毛細血管擴張明顯者加槐米，紫草涼血止血；面部腫脹者加澤瀉，車前子利水消腫；痤瘡樣皮炎者，加金銀花，皂角刺清熱解毒透膿；后期面部干燥、脫屑者加北沙參、麥冬、石斛滋陰潤膚；遺有色素沉著者，加玫瑰花、凌霄花取花之輕升之性，活血養顏。動物實驗表明，青蒿有抗光敏、抗變態反應和調節免疫的作用[8]。青蒿中含有的抗瘧成分青蒿素，對急性炎癥有明顯的抑制作用，同時它也是一種避光劑，內服和外用都可以減少皮膚對紫外線的吸收[9]。糖皮質激素外用導致皮膚屏障功能受到損傷，繼而活化白介素(IL-1α、IL-6)TNF-α等炎性因子浸潤，而青蒿中含有的青蒿素和青蒿琥酯對這些炎癥因子均有抑制作用，并能對FCAD的光敏反應有抑制作用[10]。馬齒莧性寒，味甘酸，入心、肝、脾、大腸經，有清熱解毒、涼血止血、散瘀消腫的作用。皮膚科臨床多將馬齒莧用于濕疹、皮炎等皮膚病的急性期，煎液外敷，具有收斂、消炎的作用[11]。現代藥理研究顯示，馬齒莧提取物有消炎、抗菌、抗過敏和調節免疫功能的作用[12]。應用離子噴霧儀進行冷噴治療可以直接作用于皮膚表面，既可以起到物理的鎮靜、收縮血管作用，也可以在一定程度上補充皮膚水分，減輕皮膚的潮紅、毛細血管擴張以及干燥的現象。

另外，筆者在臨床中發現，隨著社會的發展，FCAD的發病誘因已經發生改變。由于糖皮質激素有強大的抗炎、抗過敏作用，并可以抑制角質形成細胞增殖，干擾表皮分化，使用后使角質層逐漸變薄[1]，皮膚看起來“嬌嫩白皙”。因此近幾年，部分不法商販為了追求商業利益，開始在護膚品領域中違規添加糖皮質激素，其中，在最“便捷”、起效“最快”的面膜中最為常見。2015年《11批次面膜類化妝品不合格的通告》中，7家企業添加了不同濃度的氯倍他索丙酸酯、曲安奈德醋酸酯和氫化可的松等糖皮質激素。由于消費者對護膚品成分不了解，尤其是一些愛美的女士，受廣告宣傳的影響，為了達到美容的效果，甚至每天都會用這類面膜敷面，卻忽視了此類產品達到美容效果的真正原因。這些“隱形”的糖皮質激素逐漸成為了近年FCAD的主要形成原因。在筆者接診的63例FCAD患者中，有40例有明確外用糖皮質激素類制劑史，而有23例患者無明確使用糖皮質激素制劑史，追問病史發現，這部分患者均不同程度的使用了“美白”、“補水”等效果的面膜，這類患者占到了FCAD總數的1/3。

再者，FCAD患者以女性居多，占到總人數的3/4以上，這類女性患者大多為“愛美人士”，平時對面部皮膚的護理非常重視。所以，當患有FCAD，面部出現潮紅、腫脹、烘熱、干燥等癥狀時，患者的心理上也會出現焦慮、煩躁等不安情緒。有的患者雖然已經了解疾病的成因，仍會再次使用糖皮質激素類藥膏或含有激素的護膚品以暫時緩解不適癥狀，導致病情進一步的加重。所以，對于FCAD患者，筆者在首診時會詳細的詢問病史，解釋發病原因，并把治療方案、療程需要的時間、治療過程中可能出現的現象和需要患者注意的事項與患者進行溝通，使患者充分了解該病的發病機制和治療過程，增強患者治療的信心和依從性。值得提醒的是，FCAD患者在治療過程中，面部潮紅、腫脹以及瘙癢等急性期癥狀緩解速度較快，平均約2周時間，繼而會出現皮膚干燥、起皮屑，甚至結痂的現象，期間會有不同程度的病情反復，這個過程會持續2個月以上。在這個過程中，叮囑患者切不可再次使用糖皮質激素類藥膏，也不可再反復用“保濕”、“補水”等功效的面膜外敷，更不可將皮屑或結痂撕扯、搓洗掉，否則易造成表皮屏障功能的再一次破壞，影響治療效果。

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(收稿：2016-12-15)

皮炎/中醫藥療法 中藥 @扶正固本類 微量元素

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.040