微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術治療完全型肩鎖關節脫位

何文江　黃小順　劉傳芳

【摘要】 目的：研究微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術對完全型肩鎖關節脫位患者的臨床療效。方法：選擇2014年4月-2015年11月來本院就診的完全型肩鎖關節脫位患者共48例。按照隨機數字表法，將48例患者分為觀察組（微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術）和對照組（鎖骨鉤鋼板技術），每組24例。比較兩組患者術中切口長度、出血量、恢復工作時間、肩部肩關節活動度、復位丟失情況及隨訪出院后Constant評分。結果：觀察組術中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口長度（4.12±0.54）cm、平均恢復工作時間（15.43±6.43）min、外展上舉度（136.49±12.43）°、前屈上舉度（142.52±9.59）°、復位丟失（0.96±0.18）mm及Constant評分（85.45±8.32）分，對照組以上各指標分別為（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min、（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm、（76.65±7.87）分，兩組相應指標相比差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術對完全型肩鎖關節脫位患者具有較好的臨床結局，且術中切口長度、出血量、恢復工作時間、肩部活動度、復位丟失及隨訪后Constant評分情況均較有優勢，利于患者快速康復。

【關鍵詞】 微創雙切口； 雙帶袢鋼板； 鎖骨鉤鋼板； 完全型肩鎖關節脫位

【Abstract】 Objective：To study the efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation.Method：48 cases with complete acromioclavicular joint dislocation were selected admitted to our hospital from April 2014 to November 2015.According to the random number table method，they were divided into control group （clavicular hook plate） and observation group （two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa plate fixation），24 cases in each group.The incision length，blood loss during operation，recovery time，shoulder activity degree，loss of reduction，Constant scores after discharge were compared between the two groups.Result：In observation group the blood loss was （63.91±7.65）mL，incision length was （4.12±0.54）mm，recovery time was（15.43±6.43）min，lift on outreach degrees was（136.49±12.43）°，lift on forward bends degrees was（142.52±9.59）°，loss of reduction was（0.96±0.18）mm，Constant scores was（85.45±8.32）score，in control group corresponding index were respectively （97.67±9.08）mL，（7.43±0.43）mm，（17.65±9.87）min，（96.23±8.65）°，（92.45±8.65）°，（1.23±0.34）mm，（76.65±7.87）score，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It has good efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation，all of the above indicators are better，can conducive to rapid recovery of patients.

【Key words】 Two-incision minimally invasive technique； Double steel plate with ansa； Clavicular hook plate； Complete acromioclavicular joint dislocation

First-authors address：Meizhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.006

微創雙切口結合雙帶袢鋼板（Endobutton）固定技術由膝關節交叉韌帶重建紐扣鋼板改良，對肩鎖關節脫位治療目前應用越來越廣泛[1-2]。本研究擬采用微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術與鎖骨鉤鋼板手術相比較，取得良好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究試驗對象來自2014年

4月-2015年11月期間在梅州市中醫醫院骨科住院患者，共48例。所有患者均符合完全性肩鎖關節脫位診斷標準。病例納入標準：Tossy Ⅲ型，患者及家屬同意手術并簽字。排除標準：鎖骨骨折，無軟組織覆蓋的開放性脫位，喙突狹窄變異，喙突骨折，活動性感染，嚴重骨質疏松，其他神經損傷及肩關節功能障礙，非新發肩鎖關節脫位。本研究經醫院倫理委員會批準。按照隨機數字表法將48例患者分為觀察組（微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術）和對照組（鎖骨鉤鋼板技術），每組24例。觀察組男19例，女5例；年齡20～47歲，平均（31.9±6.7）歲；左側肩部患者13例，右側肩部患者11例；交通意外14例，高處跌傷5例，其他原因5例；手術至開始手術時間（3.9±1.7）d。

對照組男20例，女4例；年齡21～47歲，平均（31.8±6.9）歲；左側肩部患者12例，右側肩部患者12例；交通意外13例，高處跌傷6例，其他原因5例；手術至開始手術時間（3.8±1.8）d，所有患者均為單側肩鎖關節脫位。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組：患者采用微創雙切口帶袢鋼板內固定手術方式[3]，頭部偏向非患側，抬肩平臥位置。在患側肩鎖關節及喙突尖部內側縱向切開皮膚和筋膜，控制切口長度在1.5～2.0 cm。術者以手指伸入胸大肌、三角肌間隙中，確認喙突位置及損傷情況，將喙突骨膜切開。導向器引導克氏針（直徑2.5 mm）對喙突中央行鉆孔定位，針頭垂直于喙突基底，從鎖骨向其中央位置鉆孔，C臂透視機取得滿意克氏針位置。使用空心鉆頭（直徑4.0 mm）擴大最初鉆孔的直徑。將第一塊帶袢鋼板固定在喙突下方，翻轉鋼板，手拉1雙縫線，使其通過鎖骨與喙突的間隙，從鎖骨骨道下方穿入牽引線，從另一端穿出，提拉閉合袢，恢復脫位的肩鎖關節，從鎖骨骨道孔拉出袢，之后將第二枚鋼板放置在其下方。閉合袢鋼板第2、3孔出的Endobutton線頭抽出后穿孔、打結，防止線頭滑脫。修復斜方韌帶，將該韌帶在鎖骨遠端約1 cm的鉆孔處固定，鋼板第1孔及第4孔的Endobutton縫線在鋼板遠端經鉆孔固定，打結，防脫。（2）對照組采用常規鎖骨鉤鋼板內固定手術方式[4]。

1.3 術后處理 對患者使用寬闊吊帶和三角巾固定患側肩部和手臂，3周后方可去除固定物。3 d后，康復師開始指導患者進行患側的功能康復鍛煉，主要包括被動的外旋和鐘擺樣運動，觀察肩部疼痛程度并判斷是否存在肩峰的撞擊，若患者不耐受，或手術部位的腫脹和疼痛應立即停止功能鍛煉。之后患者可以逐漸過渡到自主鍛煉，并增加鍛煉強度，所有患者在4個月內不能提取重物。

1.4 觀察指標 記錄所有患者術中出血量、手術切口長度、開始正常工作時間、記錄患者患側肩部活動度，出院后并定期電話隨訪糾正運動誤區，6個月后復查患側復位丟失，1年后對所有患者患側肩關節進行Constant評分即肌力、日常活動、肩關節活動等。

1.5 統計學處理 使用SPSS 15.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、切口長度及恢復工作時間比較 觀察組術中平均出血量、平均切口長度及平均恢復工作時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者患側肩部活動度及復診復位丟失情況比較 觀察組患側肩部活動度及復位丟失與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Constant評分比較 1年后隨訪，觀察組評分與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩鎖關節損傷是肩部損傷臨床常見癥狀，占總肩部損傷的12%～20%，而肩鎖關節脫位又占所有關節脫位中8%左右[5-9]。對于較嚴重的肩關節損傷患者，最佳治療途徑首選給予早期的手術治療[10]。依據Tossy標準將肩鎖關節脫位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三種類型，一般Ⅰ、Ⅱ型僅需保守治療即可，嚴重的Ⅲ型患者由于肩鎖韌帶、喙突韌帶及關節囊均已經被破壞，因此患者保守治療往往臨床結局較差，所以需采用手術治療[11-12]。目前臨床治療應用較為廣泛的是鋼板鉤端技術，鋼板鉤端屬于一種侵入性操作技術，臨床研究發現其并發癥發生率較高，患者術后肩關節活動會有較大的受限，且會有術后的肩峰撞擊痛[13-14]；且有患者術后外展、上舉時會顯著受限，并可能導致應力性骨折；再次手術取出固定物可能導致再一次的脫位[15-16]。肩鎖關節生理結構為微動關節，因此臨床醫生希望有一種手術能保留關節的微動結構又使損傷不復發[17]。

帶袢鋼板固定手術改良于膝關節前交叉韌帶重建術，在動物實驗模型中發現，此種手術方法具有較好的生物力學剛度和強度[18]。1年后隨訪發現，Constant評分中觀察組患者肩關節活動度（36.75±1.65）分、疼痛（14.34±2.32）分與對照組（32.45±1.34）分、（8.97±2.54）分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。研究顯示觀察組患者疼痛較輕，關節活動度更好。根據兩組患者患側肩部活動度及復診復位丟失情況比較，觀察組患者患側外展上舉度（136.49±12.43）°、前屈上舉度（142.52±9.59）°及復位丟失（0.96±0.18）mm均優于對照組（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm（P<0.05）。說明微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術能較快恢復肩關節功能，且由于保留了微動功能，因此具有很好的臨床結局。

鎖骨鉤鋼板固定手術屬于侵入性固定，會導致患者劇烈疼痛，使患者早日鍛煉康復的依從性不高，取出鋼板使導致二次創傷，不利于患者進一步康復[19-20]。但雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術，幾乎保留正常的解剖結構，保留肩峰，使肩峰撞擊減少，疼痛減輕，使患者早日進入早期康復狀態[21-23]。研究結果也顯示，觀察組患者肩關節功能恢復比對照組患者更快，能提前進入并恢復工作狀態。且結果也顯示觀察組患者術中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口長度（4.12±0.54）cm及平均恢復工作時間（15.43±6.43）min與對照組（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。說明微創雙切口能避開肩峰血管，減小組織損傷范圍。

綜上所述，微創雙切口結合雙帶袢鋼板固定技術對完全型肩鎖關節脫位患者具有較好的臨床結局，且術中切口長度、出血量、恢復工作時間、肩部活動度、復位丟失及隨訪后Constant評分情況均較有優勢，利于患者快速康復。

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（收稿日期：2017-01-03） （本文編輯：周亞杰）