術前NIR比值對非肌層浸潤性膀胱癌術后的預后評估價值

黃翔　蔡海榮　施思

[摘要] 目的 探討手術前患者外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者預后的關系。 方法 選取2009年1月～2013年1月手術治療的78例（NMIBC）患者進行回顧性分析，所有患者均采用經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）治療，根據術前患者的NLR是否≥2.5分，分為高NLR組（41例）和低NLR組（37例），對比兩組患者的預后情況及與NLR相關的影響因素。 結果 高NLR組患者術后2年、3年的無復發生存率顯著低于低NLR組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；高NLR患者3年的生存率與低NLR組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）；高NLR組患者的無復發生存中位時間為23個月，顯著低于低NLR組的29個月，差異有統計學意義（P<0.05）；NLR比值與NMIBC患者的腫瘤分期、病理學分級、腫瘤大小、腫瘤個數具有顯著的相關性（P<0.05）。 結論 NLR與NMIBC患者預后及臨床病理學特征密切相關。

[關鍵詞] 中性粒細胞；淋巴細胞；非肌層浸潤性膀胱癌；預后

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）01-0005-03

膀胱癌是一種嚴重損害人類身體健康的常見惡性腫瘤，主要的治療手法為手術切除治療，但手術后復發率較大，給患者帶來極大的痛苦[1]。研究表明[2]，由于患者機體中存在的免疫抑制，常會引起患者術前T淋巴細胞減少。目前NLR（血中性粒細胞與淋巴細胞比值）已作為肺癌、直腸癌、胃癌、肝癌等癌癥患者的預后評估指標[3，4]。多數研究[5]認為，NLR與肌層浸潤性膀胱癌或高危非肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術患者的預后有密切關系，是根治性膀胱切除術后復發和腫瘤相關死亡的獨立危險因素[6，7]。但有關對非肌層浸潤性膀胱癌患者預后關系的報道較為少見。本研究對非肌層浸潤性膀胱癌患者術后復發情況進行分析，探討NLR與非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月～2013年1月手術治療的78例（NMIBC）患者進行回顧性分析。其中男50例、女28例；年齡43～79歲，平均（58.4±9.8）歲；病理學分期：Ta 43例、T1 35例；腫瘤分級：G1 18例、G2 33例、G3 27例。按目前國際上多數研究所采用的，將2.5設為NLR的臨界值，根據術前患者的NLR是否≥2.5分，將患者分為高NLR組（n=41）、低NLR組（n=37）。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 （1）所有患者均為新發病例；（2）所有患者的診斷均經過手術后病理學證實；（3）手術前1周接受血常規檢測，計算出NLR值；（4）患者術前4周內未合并感染性疾病；（5）患者的各項資料完整。

1.2.2 排除標準 （1）合并嚴重的肝腎功能不全的患者；（2）合并凝血功能障礙的患者；（3）既往具有腹部手術病史的患者；（4）近4周內使用抗生素治療的患者；（5）近3個月內使用免疫抑制劑、糖皮質激素治療的患者；（5）合并其他部位腫瘤疾病的患者。

1.3 手術方法

使用德國R-WOLF電切鏡、環狀切割電機進行TURBT，硬外麻醉結束后，取患者截石位，連接監視系統。點切功率為160 W、電凝功率為60 W。使用碘伏進行常規消毒，墊無菌巾。將電切鏡沿著尿道緩緩放入膀胱內，觀察膀胱全貌，確定腫瘤大小及分布情況，確認腫瘤與輸尿管管口的距離，用5%甘露醇清洗膀胱。用電切鏡逐一切除腫瘤，對于>1 cm的腫瘤，從其表面開始逐層切割，切至膀胱肌層，最后切除腫瘤周圍的殘留黏膜組織。電切結束后使用電凝法進行止血，將電切鏡取出，沖洗膀胱，清除切除的組織，術后留置F20三腔導尿管，持續沖洗。

1.4觀察指標

比較兩組患者手術后1、2、3年的無復發生存率。分析NLR與患者的年齡、性別、臨床病理特征的相關性。

1.5統計學方法

數據分析采用SAS19.0軟件處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，影響預后的危險因素分析采用Cox比例風險回歸模型，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的預后比較

高NLR組患者術后2年、3年的無復發生存率顯著低于低NLR組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；高NLR患者3年的生存率與低NLR組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。高NLR組患者的無復發生存中位時間為23個月，顯著低于低NLR組的29個月，差異有統計學意義（P<0.05），見封三圖1。

2.2 NLR比值與NMIBC患者臨床病理學特征的關系

NLR比值與NMIBC患者的腫瘤臨床分期、病理學分級、腫瘤大?。ㄖ睆健? cm或直徑<3 cm）、腫瘤個數具有顯著的相關性（P<0.05），見表2。

2.3 非肌層浸潤性膀胱癌術后復發的危險因素分析

將患者的腫瘤臨床分期、腫瘤分級、腫瘤大小、腫瘤個數、NLR≥2.5作為指標，采用Cox比例風險回歸模型分析，提示膀胱腫瘤臨床分期、腫瘤分級、腫瘤大小、腫瘤個數、NLR≥2.5是膀胱癌術后復發的獨立危險因素，見表3。

3 討論

長期置留尿管、血吸蟲感染、慢性泌尿性感染等其他慢性炎癥的持續性刺激是引發膀胱癌的重要原因[8，9]。研究表明，長期服用非甾體類抗炎藥可有助于降低膀胱癌的發生率[10]。對于非肌層浸潤性膀胱癌，手術切除是臨床上的主要治療手段，經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）加術后膀胱灌注是目前標準治療方式。對于高危NMIBC，無淋巴結轉移，可直接行根治性膀胱切除術[11]，5年生存率達到80%；但若患者具有淋巴結轉移，術后5年生存率在35%以下。NMIBC生物學特點為多中心發生[12]，術后易于復發，準確預測腫瘤的復發，有助于臨床醫生對膀胱癌患者的術后作出最適當的治療決策，避免延誤治療?；颊叩男詣e、腫瘤分期、腫瘤分級、低蛋白血癥、淋巴結轉移等對非浸潤性膀胱癌癥患者的預后有很大影響[13，14]。臨床上常從膀胱腫瘤的臨床特性，如腫瘤數目、大小、分級、分期等去判斷腫瘤預后。目前有多個研究指出，術前NLR可作為肌層浸潤性膀胱腫瘤的獨立預后指標[15，16]。

1863年Rudolf Virchow就提出腫瘤和炎癥之間的關系，認為腫瘤及腫瘤周圍組織中存在慢性炎癥反應，而由其引起的淋巴細胞浸潤是腫瘤發生的根本原因[17]。炎癥反應會加速腫瘤的增殖、侵襲和轉移[18]。通過誘導細胞凋亡，T細胞可以起到抵抗腫瘤的作用，而腫瘤會降低T淋巴細胞的數量。機體對腫瘤損傷產生免疫反應。會使腫瘤病灶出現T淋巴細胞浸潤，當免疫反應到達極限后，抗原提呈細胞無法對抗原進行識別，致使腫瘤細胞迅速生長和微轉移，影響患者的預后[19]。中性粒細胞可抑制T細胞的細胞活性，削弱機體對腫瘤的自身免疫，同時會合成血管內皮生長因子（VEGF）加速腫瘤形成新血管，更有利于腫瘤細胞的遠處轉移[20]。研究表明，中性粒細胞產生的某些炎癥介質和細胞活素可以加速腫瘤細胞的生長，機體出現免疫抑制現象時，腫瘤患者中性粒細胞數目會明顯增多，但增多的中性粒細胞不具有原細胞的功能，因此，因中性粒細胞活性降低使機體產生代償性增加是導致中性粒細胞增多的重要原因[21]。NLR可更好地預測腫瘤患者的機體反應，NLR值較高的腫瘤患者外周血T淋巴細胞活性明顯降低是減弱腫瘤免疫功能的重要原因之一。低NLR值患者的預后往往比高NLR值患者地預后要好。因此，術前NLR水平越高會使非肌層浸潤性膀胱癌患者術后復發率升高，降低生存率。

本研究結果顯示，高NLR組患者術后2年、3年的無復發生存率顯著低于低NLR組患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；同樣，NLR比值在與NMIBC患者的腫瘤分期、病理學分級、腫瘤大小、腫瘤個數等方面，也具有顯著的相關關系。因此，對于高NLR值患者，術前若采取相關措施降低NLR，可有效降低中性粒細胞數量，提高T細胞的活性，降低復發率，有效改善患者預后。

綜上所述，術前NLR比值對非肌層浸潤性膀胱癌患者術后預后具有良好的評估價值，可有效評估其復發風險，及時采取合理的解決方案，以改善患者預后，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-06-21）