處方負面清單管理下神經內科輔助用藥合理使用效果分析

于立江　陳敬陽　李泓

[摘要] 目的 分析在處方負面清單管理下神經內科輔助用藥合理使用的效果。 方法 選取2014年1～6月及2016年1～6月神經內科住院患者輔助用藥出院病志各300份，對兩組病例進行回顧性分析。 結果 處方負面清單管理下病例組神經內科輔助用藥的合理率明顯高于前者，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 處方負面清單管理可促進神經內科輔助用藥的合理使用。

[關鍵詞] 臨床藥師；處方負面清單；神經內科；輔助用藥；合理用藥；效果分析

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0077-03

輔助用藥尚沒有準確定義，美國國立醫學圖書館PubMed的Mesh：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品，常用于預防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療[1]。國內專家意見：輔助用藥是既非對因又非對癥的藥物，該類藥物通常用于預防和輔助治療相關疾病、功能紊亂，或提高免疫力，臨床常用于腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病[2]。

負面清單管理模式最早用于經濟領域，相當于投資的“黑名單”，列明了企業不能投資的領域和產業，除清單上的禁區，其他行業、領域和經濟活動都許可。負面清單作為一種創新管理模式，近年來已陸續拓展到醫療機構醫療技術建設[3]和護理操作。我院臨床藥師根據藥品說明書及神經內科相關專業指南的推薦意見等制定神經內科輔助用藥處方負面清單制度，在輔助用藥合理使用中取得一定實效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月正式實施神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度，對相關藥品進行合理用藥干預，本課題抽取處方負面清單制度管理前（2014年1～6月）及管理后（2016年1～6月）神經內科使用輔助藥品病志各300份。2014年病例中男173例，女127例，年齡55～79歲，平均（68±3）歲；2016年病例中男164例，女136例，年齡47～84歲，平均（59±4）歲。根據負面清單標準填寫評價表。兩組患者的年齡、性別等基本資料無明顯統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

按照安全、有效、經濟、適當的合理用藥原則，根據藥品說明書及神經內科相關藥物治療指南，臨床藥師聯合神經內科醫師結合醫院實際情況，篩選出相關輔助用藥品種，并制定神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度。本文抽取實施負面清單管理前后神經內科輔助藥品病例各300份，由臨床藥師進行神經內科輔助用藥處方點評。點評內容根據《醫院處方點評管理規范》，包括適應證、用法用量、療程、聯合用藥等合理用藥指標。見表1。

1.3 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過兩組用藥評價，管理后各個方面不合理使用比例明顯低于管理前（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經內科輔助用藥包括神經營養類、自由基清除藥、活血化瘀類中藥等，涉及依達拉奉、丁苯酞、馬來酸桂哌齊特、腦蛋白水解物、川芎嗪、前列地爾、奧扎格雷、舒血寧、奧拉西坦、血栓通、血塞通、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等品種。根據國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見（國辦發[2015]7號）文件要求：建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥。我院臨床藥師結合醫院實際情況建立神經內科輔助用藥處方負面清單管理制度，并進行處方點評；根據點評結果指導用藥，規范醫生處方行為，切實減少不合理用藥，使神經內科輔助用藥合理性有顯著提高。

神經內科輔助治療用藥應遵循安全、有效、經濟、適當的基本原則，臨床藥師通過制定處方負面清單，規定了神經內科輔助用藥的適應證、療程、用法用量等相關合理使用標準。針對以上合理用藥規范，處方負面清單規定：①不得隨意擴大藥品說明規定的適應證、延長療程、增加劑量、超說明書用藥。②在治療過程中，一名患者輔助用藥不得使用兩種以上同類藥物（以藥理作用計，無論口服/注射及中成藥）。③每日用量不得超過說明書規定的最小劑量。④每一種輔助治療用藥臨床應用時間不得超過說明書規定的一個療程的最短天數。⑤生物制劑及血液制劑不得與其他藥品混合、配伍使用，如神經營養類是神經內科輔助治療主要藥物，使用量上占有很大比例。腦缺血可誘導多種神經保護因子的表達：神經營養因子（NTF）、神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養因子（BDNF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、轉化生長因子（TGF）等均對神經元有保護和滋養作用。實驗研究[4-6]表明腦蛋白水解物可以明顯改善卒中后神經功能缺損及認知功能且遠期療效顯著。所以神經元營養劑的使用有一定的時效性，應該合理、規范地使用，才能達到安全有效用藥。處方負面清單明確限定了該種藥品的療程。除此，處方負面清單針對聯合用藥提出明確規定如谷紅注射液為復方制劑，含有乙酰谷酰胺和紅花提取物兩種藥物，為患者開具該藥后不得再使用其他品種的輔助藥品。

其次，活血化瘀類中成藥是一類以通暢血行、消散瘀血為主要作用的中成藥，此類藥物按其特點和主治不同，分為活血調經藥、活血止痛藥、破血消徵藥和活血療傷藥4類[7，8]。中醫理論認為，離經之血如不能及時排除消散，或是血液運行受阻，淤積于經脈或器官之內，就形成瘀血。目前，西醫尚無特效藥治療，且引起的不良反應等尚無有效的解決辦法[9，10]。由于中醫強調辨證施治、整體觀念，加之中藥的毒性和不良反應相對較小，中成藥在活血化瘀方面有一定的優勢[11，12]。綜合藥物現代研究及臨床觀察[13]，活血化瘀類中成藥均具有抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環、保護受損心肌細胞及腦細胞、抗氧化、清除氧自由基、減輕再灌注損傷等作用。為避免藥物不良反應，處方負面清單規定：有出血傾向者不得使用此類；此類藥物亦不得與非甾體抗炎藥或血小板抑制藥物聯合使用。此類藥物又因其歸屬中藥范疇，而中藥須在中醫理論指導下使用，因此根據中醫理論、中藥氣味、功效，結合患者臨床辨病、辨證，更重要的是辨證，不同中成藥在具體應用中還是有差異的，在臨床使用中，相同疾病具有不同的證，不同的疾病具有相同的證，這就是中醫理論精髓“同病異治，異病同治”[14]。在活血化瘀中藥注射劑使用中，同樣遵循此原則，在遵循藥物使用說明書同時，不能局限于此，在掌握現代藥理作用的同時，應結合患者的舌脈征象辨證使用，發揮其最佳作用和功效，從而使中醫與西醫有機結合[15]，如處方負面清單規定：急診不得使用活血化瘀類中成藥。藥物使用過程中，因其影響因素很多，中成藥作為與時俱進、傳統與現代結合產物，在臨床發揮了很大作用，仍在不斷摸索與完善中。處方負面清單出于安全角度管理只是部分，其他有待進一步論證。

總之，神經內科輔助用藥處方負面清單管理模式促進了輔助用藥的合理使用，為臨床藥師提供新的管理模式。

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（收稿日期：2016-10-06）