單側、雙側腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室的優劣差異

邱乃錫　羅家揚　劉俊輝

【摘要】 目的：探討分析單側、雙側腦室行外置管引流治療高血壓性腦出血后破入腦室的優劣差異。方法：選擇本院收治的140例高血壓性腦出血破入腦室患者作為研究對象，行雙側腦室置管引流治療70例（雙側組），行單側腦室置管引流治療70例（單側組），所有患者均處理腦內血腫，在術后均行尿激酶沖洗。比較兩組患者引流治療時間、引流管通暢率、手術穿刺損傷率及術后腦室感染率。結果：當患者有腦室擴大時，雙側腦室外置管引流組的引流治療時間為（9.0±2.4）d，短于單側外置管引流組的（12.1±2.8）d，雙側腦室外置管引流組的引流管通暢率為87.5%，明顯高于單側外置管引流組的73.5%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。而當患者無腦室擴大時，單、雙側引流治療時間及引流管通暢率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；單側、雙側腦室外置管引流術造成的穿刺損傷率分別為4.3%、5.7%，比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療期間兩組患者均未發生腦室感染事件。結論：單側、雙側腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室均安全有效，當患者有腦室擴張時雙側腦室行外置管引流治療效果好于單側，當患者無腦室擴張時，單、雙側腦室行外置管引流效果均較好，無顯著差別。

【關鍵詞】 腦室穿刺引流； 高血壓性腦出血； 腦室擴大； 效果差異

【Abstract】 Objective：To study and analyze the advantages and disadvantages of unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage broken.Method：140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，70 patients received the bilateral ventricular drainage （bilateral group），another 70 patients received the unilateral ventricular drainage （unilateral group）.All patients were cleared ventricle hematoma，the drainage tube were flushed with urokinase after surgery.Drainage treatment time，drainage tube patency rate，surgical puncture injury rate and postoperative ventricular infection rate of two groups were compared.Result：When hypertensive cerebral hemorrhage patients with ventricular expansion，the drainage treatment time in bilateral group was （9.0±2.4）d，shorter than unilateral group of （12.1±2.8）d，the drainage tube patency rate in bilateral group was 87.5% greatly higher than the unilateral group of 73.5%，the differences were statistically significant（P<0.05）.While hypertensive cerebral hemorrhage patients without ventricular expansion，compared the treatment time and drainage tube patency rate of two groups，the differences were not statistically significant（P<0.05）.Unilateral and bilateral ventricular puncture injury rate were respectively 4.3% and 5.7%，the difference was not statistically significant（P<0.05）.All the patients didnt have ventricular infection.Conclusion：Unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage are safe and effective.While patients with ventricular enlargement，bilateral ventricular drainage treatment has better effect than unilateral ventricular drainage treatment.As patients without ventricular enlargement，the two treatment both have good efficacy，the difference is not statistically significant.

【Key words】 Ventricular drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Ventricular enlargement； Efficacy difference

First-authors address：Pengpai Memorial Hospital，Haifeng 516400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.036

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，常發生于50～70歲。高血壓性腦出血常在情緒激動、體力活動等時刻發病，起病急驟，往往數小時甚至數分鐘內病情發展到高峰，具有高致殘率、致死率[1]。目前，通過腦室外置引流治療高血壓性腦出血破入腦室患者取得了不錯的臨床效果，本文通過對比分析單側、雙側腦室外置引流治療高血壓性腦出血破入腦室的優劣差異，希望可以為臨床選擇治療方法時提供更多可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月-2016年5月收治的140例高血壓性腦出血破入腦室患者作為研究對象，男79例，女61例，年齡48～81歲。行雙側腦室置管引流治療70例為雙側組，其中有腦室擴大的患者32例，無腦室擴大的患者38例；單側腦室置管引流治療70例為單側組，其中有腦室擴大的患者34例，無腦室擴大的患者36例。患者均行頭顱CT檢查，明確腦內出血部位，在基底節者68例，丘腦43例，腦葉24例，小腦5例。所有患者均簽署知情同意書表示自愿加入研究，且獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 首先處理好兩組患者的顱內血腫，單側組在健側或腦室積血較少側的腦室額角部位穿刺，具體位置為冠狀縫前2 cm、中線旁3 cm，與雙外耳道虛擬連線垂直穿刺，穿刺成功后固定引流管，連接腦室外引流裝置。雙側組選擇雙側腦室額角穿刺，具體方法同單側組。兩組患者術后均通過引流管使用30000 U尿激酶+3 mL生理鹽水沖洗，2次/d，并抗生素預防感染，當頭顱CT顯示腦室密度恢復正常，準備拔管[2]。一般夾閉引流管24 h以上，患者無腦積水征像，頭顱CT顯示腦室無擴大時予以拔出引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者引流治療時間、引流管通暢情況、手術穿刺損傷及術后腦室感染情況。

1.4 評價標準 腦室外置引流管通暢情況判斷標準：若引流管內的水柱隨腦血管搏動而波動，視為通暢；引流管內的水柱不隨腦血管搏動而波動，則視為不通。

1.5 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者引流治療時間及引流管通暢情況比較 當患者有腦室擴大時，雙側組的引流治療時間短于單側組，雙側組的引流管通暢率明顯高于單側組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。而當患者無腦室擴大時，單、雙側引流治療時間及引流管通暢率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者穿刺損傷及術后腦室感染情況比較 手術穿刺損傷包括腦挫傷、穿刺處硬膜外血腫等，雙側組因腦室外置管引流術造成的穿刺損傷率與單側組比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療期間兩組患者均未發生腦室感染事件。

3 討論

腦室是腦內的腔隙，由左右大腦半球的側腦室、第三腦室及第四腦室組成，各腦室之間有小孔相通，腦室出血即指上述的腔隙出血。以腦室壁上脈絡動脈破裂出血為代表的原發性腦室出血，比較少見，而以腦實質內的出血破入腦室的繼發性腦室出血，較多見[3]。腦室出血與腦室壁供血特征密切相關，有研究發現，豆紋動脈、脈絡膜動脈的前后分支血管呈放射狀沿著遠心方向對腦室旁的白質及其深部的灰質神經元核群供血，來自于腦組織表面的腦實質的供血血管沿向心方向為深部神經核群供血，故兩組血管在腦室旁形成一分界線。由于這些血管都是小動脈終末分支，彼此沒有連通交匯，且側支循環較少，故這一區域腦組織極易發生缺血受到損害；而且這些小血管在形成室管膜下的血管網后，血管末梢擴張且管壁很薄，也容易發生破裂出血，高血壓性腦出血發生的部位多在此處[3-5]。

高血壓性腦出血的臨床表現因出血部位、出血量、全身情況等因素而不同，患者突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡或昏迷等。出血部位壓迫的腦組織致使出現偏癱，當血腫擴大、腦水腫加重時，出現顱內壓增高，引發腦疝危象，出現呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高，危及生命。此時清除血腫，恢復正常顱內壓是救治患者的關鍵條件[6]。有實驗研究表明，腦室出血約6 h即可對丘腦神經元組織結構造成損傷，盡早清除顱內血腫、腦室積血，降低顱內壓，可保護大腦功能[7]。近年來，腦室外置管引流術加尿激酶灌注治療取得了較好的臨床效果。腦室外置引流術可快速降低顱壓，緩解癥狀；而尿激酶通過作用于內源性的纖維蛋白溶解系統發揮作用，其催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，纖溶酶可以降解纖維蛋白凝塊和血循環中的凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纖維蛋白原等多種成分，從而發揮溶栓、抗凝作用，尿激酶還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導的血小板聚集、預防血栓形成。尿激酶在血中可被血漿巨球蛋白抑制，因此局部灌洗較為安全可靠[8-9]。

隨著外科技術的發展，腦室穿刺術愈發成熟，本院收治較多高血壓性腦出血破入腦室患者，部分患者采用單側腦室外置引流術治療效果并不理想，故考慮采用雙側腦室外置引流術。本文通過對比分析得出，當高血壓性腦出血患者有腦室擴大時，雙側腦室外置管引流組的引流治療時間短于單側外置管引流，雙側腦室外置管引流組的引流管通暢率明顯高于單側外置管引流組，且差異均有統計學意義（P<0.05）；而當患者無腦室擴大時，單、雙側引流治療時間及引流管通暢率的差異無統計學意義（P>0.05）。通過對單、雙側腦室外置管引流治療時間及引流管通暢率的比較，本研究發現雙側腦室外置管術治療有腦室擴大的腦出血患者更有益。腦脊液循環的通暢是治療腦室內出血的關鍵[10]。當患者有腦室擴大時，及時對其行雙側側腦室穿刺，引流蓄積在腦室中的血性腦脊液，可快速降低顱內壓；引流出的液體可減少腦室內血腫的占位效應，從而打破了因腦室內循環系統堵塞造成的惡性循環，改善了因腦室內血性液體造成的蛛網膜吸收障礙及蛛網膜下腔粘連，進而防止腦室通路進一步狹窄形成阻塞性腦積水。同時，雙側腦室外置引流有利于出血部位的血液溶解進入腦室后被引流，減少血液及其代謝產物對腦組織的刺激作用，減輕腦組織水腫，盡量保證腦組織正常代謝，從而保持腦組織的功能正常。雖然單側腦室外置引流可引流出一側腦室內的血性腦脊液及血腫，但對緩解另一側腦室血性腦脊液及血腫的蓄積效果較差。而且單側腦室引流僅能沖洗單側腦室，但雙側腦室引流即可交互沖洗兩側的側腦室，雙側引流管同時注入尿激酶更能增加酶與腦室內血性物質的接觸，加快血腫清除，快速清除血凝塊，故避免了急性腦室擴張，造成腦疝[11-14]。腦室擴大一般表示腦室循環系統嚴重障礙、患者顱內出血量較多，或患者出現雙側側腦室出血，全腦室出血，第三、四腦室血液蓄積。故顱內血腫易明顯壓迫腦室系統，使其變形或移位，當顱內血腫引出后，腦室發生縮小塌陷、各腦室壓力梯度改變，導致側腦室再次發生移動，腦室外置引流管在腦室內的位置發生變化，從而影響后期的引流效果。并且血性腦脊液較為黏稠，因此在臨床上很難使腦室外置引流管持續保持通暢，從而造成引流時間延長[12-15]。故雙側腦室外置引流治療腦室擴大患者時優勢明顯，延緩引流管堵塞，盡量保持兩側側腦室壓力平衡。無腦室擴大一般表示顱內出血量及顱內血腫較小，側腦室移動、形變也較小，待血腫清除后兩側側腦室的壓力梯度變化小，位置再次移動不明顯，腦室外置引流管發生腦室內位置變化的概率減少，故引流管相對易持續保持通暢。而且腦室無擴張表明腦室循環系統一般并未完全阻塞，尿激酶可通過腦脊液循環，經腦室外置引流管注入后，從室間孔，到達第三、四腦室，溶解各腦室內血凝塊，使腦室內的血凝塊變小，易于引流[16-18]。腦脊液循環使腦室內的腦脊液得到更新，經腦脊液稀釋后血液黏稠度降低，使引流管引流更加通暢，因此單、雙側腦室外置引流在無腦室擴大患者治療上的引流時間及引流管通暢情況無明顯差異[19-21]。由于雙側腦室穿刺引流增加了穿刺損傷及創傷面，故理論上雙側組造成的損傷率及腦室感染率要明顯高于單側組。但研究證明，雙側腦室外置管術的損傷率僅比單側高約1%，差異無統計學意義（P>0.05）。因此只要在穿刺過程中，熟練技術、嚴格無菌操作、有效的抗生素預防，可避免并發癥的發生。

綜上所述，單側、雙側腦室外置管引流均可安全有效治療高血壓性腦出血破入腦室，雙側置管引流術只要嚴格無菌操作、積極的抗生素預防，并不會增加穿刺損傷率及腦室內感染率。且當患者有腦室擴大時雙側腦室外置管引流治療效果好于單側，但當患者無腦室擴大時，單、雙側腦室外置管引流效果均較好，無顯著差別。臨床治療高血壓性腦出血時，應根據情況選擇最優的引流方式。

參考文獻

[1]陳偉，馬曉，虎曉龍，等.不同劑量尿激酶治療腦出血穿刺術后血腫引流效果分析[J].中國綜合臨床，2012，34（6）：519-520.

[2]袁以剛，夏祥新，王剛等.基層醫院開展微創治療高血壓性腦出血20例分析報道[J].醫學信息，2016，29（3）：330-331.

[3]張波，溫權，甘元華，等.雙腔引流管治療高血壓性腦出血觀察與創新研制[J].中國現代醫生，2016，54（18）：44-48.

[4] Staykov D，Huttner H B，Luunkenheimer J，et al.Single versus bilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis in severe ventricular haemorrhage[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（1）：105-108.

[5]李衛紅，白濤峰，李海清，等.腦出血后血腫擴大146例原因分析[J].山東醫藥，2013，23（44）：48-52.

[6]朱明亮，朱方發，陽太利，等.雙側側腦室外引流并腦脊液置換術治療原發性腦室出血23例[J].中華神經醫學雜志，2006，5（1）：78-79.

[7]王耿煥，唐玉明.側腦室尿激酶灌注腰大池持續引流治療重型腦室出血[J].浙江創傷外科，2007，12（2）：124-125.

[8]樊麗花，李建生.側腦室穿刺引流術并腰大池置管引流治療重癥腦室出血的臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，14（12）：1423-1425.

[9]陳忠，鄒坤良，董先成.腦室穿刺術后腦室感染的原因及防治效果分析[J].中國醫藥導刊，2016，18（2）：121-122.

[10]趙德強，康凱，侯曉光，等.腦室出血行腦室外引流術后顱內感染相關因素及防治措施[J].首都醫藥，2012，7（3）：55-56.

[11]徐伍書.單側與雙側腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室的療效對比[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（41）：3-4.

[12]陳尚軍，王海燕，左毅，等.尿激酶雙向注入對SVH術后腦脊液中細胞因子影響研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2016，15（2）：136-139.

[13]郭毅，吳堅.高血壓腦出血術后再出血31例的預防與治療[J].南通醫學院學報，2003，23（1）：82-83.

[14]程謙，方好，易智峰，等.單側與雙側腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室的效果對比[J].中國綜合臨床，2014，30（6）：633-635.

[15]楊天虎，何國祥，楊福光，等.側腦室穿刺聯合腰大池置管引流術治療腦室鑄型療效觀察[J].中國醫藥科學，2012，3（6）：165-166.

[16]陳維杰，張俊功，徐厚池等.立體定向穿刺置管引流術治療中少量高血壓性腦出血的臨床效果分析[J].中國基層醫藥，2011，18（8）：1026-1028.

[17]趙紅軍.高血壓性腦出血規范化外科治療臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（12）：57-58.

[18]潘成年.高血壓性腦出血患者微創引流術后再出血的相關因素[J].中國老年學雜志，2014，34（7）：1758-1759.

[19]杜翔，張九梅，楊華，等.錐顱軟通道引流術治療高血壓性腦出血的方法和療效[J].世界臨床醫學，2016，10（12）：22.

[20]蘭榮寶.高血壓腦出血破入腦室致急性梗阻性腦積水治療分析[J].中國實用醫藥，2010，8（5）：84-85.

[21]孫文明，冀建文，孫忠杰，等.兩種不同穿刺部位治療高血壓性腦出血的療效對比[J].大連醫科大學學報，2015，（4）：392-394.

（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：周亞杰）