喉罩聯合肺保護性通氣在老年患者全麻中的應用

石力　趙小平　鐘純　鐘聲宏　劉詩穩

[摘要] 目的 探討喉罩聯合肺部保護性通氣在老年患者全麻中的應用價值。 方法 將120例患者隨機分為喉罩聯合肺保護性通氣組（A組）與氣管插管常規通氣組（B組），每組各60例。A組誘導后置入喉罩，術中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設為5 cmH2O。B組誘導后常規氣管插管，術中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。記錄兩組T1、T2、T3患者平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、動脈血氣及術后肺部并發癥等指標。 結果 與T0比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組HR、MBP、PaCO2差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪3 d，B組肺部并發癥率明顯高于A組（P<0.05）。 結論 喉罩聯合肺保護性通氣在全麻中的應用能夠改善老年患者的氧合，減少術后肺部并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 喉罩；肺保護性通氣；老年患者；全麻

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0105-03

老年患者由于各系統退行性變，很容易出現循環呼吸功能紊亂，而手術創傷和全身麻醉期間的機械通氣可進一步誘發或加重肺損傷，從而導致一系列循環呼吸功能的劇烈變化，增加了手術風險[1]。有研究表明，全身麻醉期間保護性肺通氣策略能夠改善腹部手術后肺功能，降低術后肺部并發癥發生率[2，3]。老年手術患者采用喉罩實施肺保護性通氣，術后肺部并發癥如何？本文旨在觀察喉罩聯合肺保護性通氣在老年患者全麻中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年10月我院老年手術患者120例，男64例，女56例，年齡65～80歲，平均71.2歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前心電圖、血常規、凝血功能、生化檢查輔助檢查均正常。隨機分為A組、B組（n=60），其他一般資料見表1，兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。手術時間<1 h或>4 h者、出血量>500 mL、術中輸過血制品患者均退出實驗，所有患者均簽署知情同意書，中途要求退出研究者，均不列入研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均為擇期手術，術前禁食6 h，禁飲4 h，入手術室后常規開放靜脈通道，連續監測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等。兩組患者麻醉誘導均采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，喉罩置入或氣管插管完成后連接麻醉機進行機械通氣（FiO2 100%）。A組誘導后置入喉罩，術中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設為5 cmH2O。B組誘導后常規氣管插管，術中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉機氧流量設定為2 L/min，吸入純氧即氧濃度（FiO2）為1.0，吸呼比（I：E）設為1：2，呼吸頻率根據PETCO2進行調整，維持PETCO2為35～45 mmHg，術中以右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚維持合適的麻醉深度。手術結束后，待患者完全蘇醒，拔除喉罩或氣管導管，觀察30 min，生命體征平穩送回病房。

1.3 監測指標

記錄誘導前（T0）、插管/喉罩即刻（T1）、機械通氣1 h（T2）、拔管后30 min（T3）各時間點A、B兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MBP），于T0、T2、T3各時間點采集動脈血行血氣分析，記錄動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄術中氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）。觀察術后3 d肺部并發癥情況，其定義為發生以下6種新發狀況中的3種或3種以上：咳嗽、咳痰增加、胸痛、呼吸困難、心率>100次/min、體溫超過38°C[4]。

1.4 統計學方法

運用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學參數和呼吸參數比較

T0時間點，A、B兩組各指標比較差異無統計學意義（t=0.187、0.214、0.189、0.259，P>0.05），與T0比較，T1時間點A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組PaCO2差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 術后肺部并發癥情況比較

術后隨訪3 d，A組3例發生肺部并發癥，B組7例發生肺部并發癥，明顯高于A組（P=0.014<0.05），見表3。

3討論

老年患者全身麻醉圍術期要求維持循環穩定及保護臟器功能，減少相關并發癥的發生，這些均給麻醉醫師帶來了挑戰。喉罩使用簡單，對操作者技能要求低，放置成功率高。喉罩屬于聲門上通氣工具，制作柔軟，密封性好，避免咽喉及氣管黏膜損傷，在臨床麻醉中廣泛應用。還可以用于代替急救及困難氣道時氣管插管，對患者刺激性小，血流動力學穩定，適宜用于老年患者麻醉[5]。本研究顯示，與T0時比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05）。B組HR、MBP明顯升高（P<0.05），表明老年患者全麻喉罩操作對血流動力學影響較小，能夠維持血流動力學平穩，與文獻報道一致。

老年患者由于術前常合并慢性氣管炎、阻塞性肺部疾?。–OPD）等，存在不同程度的肺功能障礙，而且手術創傷、手術體位均可進一步損傷患者的肺功能[6]。老年患者胸廓順應性下降、肺纖維化、肺順應性下降、呼吸肌萎縮、功能殘氣量下降，易導致二氧化碳蓄積。全麻過程中，由于機械通氣本身并非生理性的，常規應用可能引起患者肺損傷或原有肺損傷加重，導致所謂的“呼吸機誘發肺損傷”，并已為大量的動物實驗和臨床研究所證實[7]。目前，機械通氣引起肺損傷的機制尚未完全清楚，但眾多研究認為機械通氣不僅導致肺組織結構性損傷且引起肺組織“生物學損傷”，肺泡的過度擴張、終末肺單位反復開放和關閉產生的剪切力加重肺的損傷，誘發嚴重的炎癥反應[8]。近年來提出來了“肺保護性通氣策略”：小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥以及壓力控制通氣等[9]。這一概念已日益受到麻醉醫師的重視。PEEP能夠增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，但PEEP低于5 cmH2O作用有限[10]，PEEP大于10 cmH2O則明顯增高氣道壓力，并增加胸內壓，嚴重影響循環血流動力學[11]。全麻過程中維持小潮氣量通氣，設置適當的PEEP能夠維持肺泡處于開放狀態，避免肺泡反復擴張和萎陷，促進肺表面活性物質的生成和活性[12，13]。國內學者觀察保護性通氣模式對脊柱融合術老年患者肺功能的影響，發現肺保護性通氣模式能夠有效改善老年脊柱融合術患者術后低氧血癥，減少肺部并發癥，對老年患者血流動力學無明顯影響[14]。根據文獻資料顯示，PEEP為5 cmH2O最適宜，可有效促進氧合，改善低氧狀態，并減少肺損傷的發生[15]。

本研究中以潮氣量6 mL/kg、PEEP 5 cmH2O觀察機械通氣在全麻過程中對老年患者肺功能的保護作用。結果顯示，T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），表明肺保護性通氣策略降低了患者氣道阻力，同時提高了機體氧合指數（氧合指數=PaO2/FiO2），發揮了全麻機械通氣期間肺功能的保護作用。術中采用適當PEEP，有效地保持了小氣道的開放，也避免了肺泡的萎陷和反復擴張，而對循環無明顯影響。本研究中，T2時A、B兩組HR、MBP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Severgnini P等[2]研究表明肺保護性通氣能降低機械通氣誘發的臨床肺部感染評分，本研究通過對術后3 d內A、B兩組患者肺部并發癥的觀察也表明肺保護性通氣降低了全麻老年患者術后肺部并發癥的發生。

綜上所述，喉罩聯合肺保護性通氣在全麻中的應用能改善老年患者的氧合，減少術后肺部并發癥的發生，值得臨床推廣應用，也符合當前提出的加速康復外科理念。

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（收稿日期：2016-11-09）