快速康復理念在婦科惡性腫瘤護理中的應用

付 鑫，李丹妮

（遼寧省腫瘤醫院，遼寧 沈陽 110000）

快速康復理念在婦科惡性腫瘤護理中的應用

付 鑫，李丹妮

（遼寧省腫瘤醫院，遼寧 沈陽 110000）

快速康復（FTS）；婦科惡性腫瘤；護理

快速康復外科（Fast-track surgery, FTS）是近年來國際上比較流行的一種外科治療理念，各種研究都表明通過采用FTS的新主張有效的減輕了圍術期的應激反應、降低術后并發癥的發生率和死亡率。手術是治療婦科惡性腫瘤的重要手段，但無論是論是根治性手術，還是腫瘤細胞減滅術，婦科惡性腫瘤患者的手術往往都有手術時間長、手術范圍大和創面出血相對較多的特點，都在一定程度上影響著患者的術后康復。本文將FTS模式在婦科惡性腫瘤護理中的應用情況綜述如下。

1 影響術后患者康復的因素

1.1 手術應激反應

應激反應本是機體對外界刺激的一種非特異性防御反應，短時間的應激反應對機體影響不大屬于一種正常的生理變化，可通過神經內分泌系統調節保持體內的穩態，但如果外界刺激強烈且持續時間長超過機體的負荷，機體的應激反應也會造成一定程度的損害。

1.2 疼痛

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。痛覺可以作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性的保護反應。如胸腹部手術后的切口疼痛對呼吸系統影響較大，患者因疼痛不敢呼吸和用力咳嗽，容易導致肺炎和肺不張。疼痛還可能引起惡心、嘔吐及排尿困難等，可能影響患者術后恢復。

1.3 術后腸麻痹

由于麻醉藥物、止痛藥物的使用，術后腸蠕動減弱是多種手術特別是腹部手術后常見的并發癥，有的患者會出現腸麻痹的情況。患者術后出現腸麻痹的情況會加重術后患者的不適感，同時影響營養攝取，容易造成機體營養攝入不足，從而延緩患者的康復。

2 FTS理念下婦科惡性腫瘤患者圍術期的護理內容

圍術期護理是婦科惡性腫瘤患者治療過程中至關重要的一個環節。圍術期護理包括術前宣教、術前腸道準備、術中護理（術中保溫）、術后管路護理早期、術后鎮痛、早期進食及活動等。做好患者圍術期的護理能夠提高患者的依從性，有利于其快速康復。

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教。FST主張術前醫護人員應充分評估患者的手術風險，與患者及家屬充分溝通手術術式、可能發生的并發癥及術后康復注意事項等。

2.1.2 術前禁食。在以往的傳統觀念一般要求患者術前12 h開始禁食水以預防麻醉期間的嘔吐和誤吸，但長時間禁食容易誘發胰島素抵抗，甚至引起血流動力學改變。現在一般主張麻醉前2～3 h可經口攝入碳水化合物飲料，不僅不會增加胃內容物的容量和酸度，也不會引起麻醉期間誤吸，還可減輕長時間禁食帶來的身體蛋白質的消耗，從而減少胰島素抵抗的發生，促進術后恢復，減少患者住院時間[1]。2013年ERAS指南推薦禁食固體食物可推后至術前6 h，禁飲可推后至術前2 h，非糖尿病患者可在麻醉開始前2～3 h口服碳水化合物飲料，糖尿病患者可在進行降糖治療的同時給予碳水化合物飲料治療[2]。

2.1.3 術前腸道準備。傳統觀念腹部手術是要進行術前常規腸道準備的，有些術式要求洗腸甚至清潔洗腸的目的是清潔腸道、避免術中污染、減少腸道內細菌數量、預防手術后吻合口和切口感染的發生。婦科惡性腫瘤患者常用的腸道準備方法有：3日法/1日法口服腸道抗生素和術前晚洗腸或清潔洗腸等。Guenaga等在對結腸切除術的患者進行的系統評價中發現，在灌腸組和無灌腸組的對比中術前灌腸不能使患者臨床獲益[3]。

2.2 術中護理

2.2.1 術中保溫。體溫是重要的生命體征之一，因此術中的體溫監測十分必要。體溫降低時，藥物的代謝速度減慢，低溫也會造成患者對麻醉的耐受力降低，容易造成麻醉過深，蘇醒時間也延長；低溫還可增加心血管并發癥的發生率，嚴重低溫還會導致室顫；低溫對凝血功能也有損害，可能增加失血量；低溫還會增加傷口感染的發生率、影響傷口愈合[4]。

2.2.2 盡量選擇創傷小的術式。從廣義上講，微創技術是FTS理念中的重要內容之一，其目的是通過微創技術手段減少手術創傷應激。婦科腫瘤領域應用的微創技術主要包括各種腔鏡手術、陰式手術和各種介入治療等。婦科惡性腫瘤患者以中老年女性為高發，相對而言女性體質偏弱對手術耐受差、術后恢復相對較慢。目前在FTS理念指導下應用微創手段治療婦科惡性腫瘤已普遍被臨床接受使患者受益。

2.3 術后護理

2.3.1 術后管路護理。導尿管也應在術后盡早拔除。尿潴留和尿路感染是婦科腫瘤手術常見的術后并發癥，由于解剖位置的原因在為婦科惡性腫瘤患者手術時，特別是宮頸癌廣切的患者術中容易誤傷膀胱支配神經，導致患者術后排尿功能障礙，多數患者需要留置尿管10～14天，有些甚至長達數月，影響患者生活質量。針對此類患者應盡早指導進行盆地肌肉功能的鍛煉，可有助于患者膀胱功能的恢復。

2.3.2 術后鎮痛。麻醉作用小時后患者往往因疼痛而感覺不舒適。切口疼痛在術后24 h內最劇烈，2～3日后逐漸減輕。劇烈疼痛可影響各器官的功能及休息。術后應及時提供有效的鎮痛措施。（1）術后可遵醫囑給予鎮痛止痛藥；（2）大手術后可給予PCA泵；（3）將患者安放于舒適體位，有利于減輕疼痛；（4）鼓勵患者表達和正確描述疼痛的感受；（5）指導患者掌握正確的非藥物方法減輕疼痛；（6）給予適當的心理疏導分散患者的注意力，減輕其對疼痛的敏感性。

2.3.3 術后早期進食。傳統觀念對于腹部手術術后的進食標準是胃腸道功能恢復、有肛門排氣才可進食。臨床中經常出現患者由于各種原因肛門遲遲未見排氣而不敢經口進食，導致患者出現營養攝入不足低于機體需要量，胃腸功能恢復延遲，影響術后康復。FTS理念主張早期恢復腸內營養，通過食物刺激可以增加內臟血流量促進腸蠕動，減少腸管淤脹。

2.3.4 術后早期活動。鼓勵患者早期離床活動，可有助于腸蠕動恢復預防術后粘連，同時早期離床活動可減少患者臥床時間有利于預防墜積性肺炎等肺部并發癥的發生，有利于患者康復。國外部分醫院主張允許患者第1天在病房內走廊走動，術后第2天可進行基本正常的活動。術后早期活動也有助于預防下肢深靜脈血栓的發生。婦科惡性腫瘤患者由于疾病及解剖原因下肢深靜脈血栓發生率較其他患者高出40%，卵巢惡性腫瘤更是靜脈血栓的獨立危險因素。另外針對深靜脈血栓的預防FTS還推薦圍術期應用低分子肝素等抗凝藥物，或穿著靜脈曲張襪及使用抗血栓氣壓裝置等[5]。

3 結 語

FTS理念自提出以來顛覆了許多既往的圍手術期的思維模式，目前已在國外普通外科領域得到了廣泛認同和推廣。在我國由于不同醫師理念上的偏差在應用上還有待提高。但快速康復在沒有增加并發癥發病率和死亡率的前提下，縮短了患者的住院時間降低了住院費用，對于優化醫療資源是非常重要的，也必將成為未來發展的趨勢。自2001年Moller等首次將FTS應用到婦科手術取得成功后，其逐漸得到歐美等國醫師的認可，進而逐步推廣到其他婦科手術中，但FTS在婦科的研究應用還處于起步階段，國外的研究也僅涉及子宮卵巢的部分手術。婦科惡性腫瘤是以手術治療為主要治療手段，如何更好的減輕手術帶來的機體應激反應，更好的發揮婦瘤科醫生、麻醉師、病區護理人員在患者圍術期的作用，運用好FTS中的核心理念使患者獲益，是臨床中應當深思的問題，只有多方協調共同努力才能實現真正的快速康復。

[1] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].The Cochrane database of systematic reviews,2003,6(4):CD004423.

[2] Gustafasson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colinic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. World journal of surgery,2012,31(6):817.

[3] Guenaga KF,Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J]. The Cochrance database of systematic reviews,2011:CD001544.

[4] 陳孝平,汪建平.外科學[M].人民衛生出版社,2013,3:70-71.

[5] Brown A. Preventing venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer: improving compliance with clinical practice practice guidelines[J]. American journal of health-system pharmacy,2012,69:469-481.

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.42.195.02

本文編輯：張 鈺