維持性血液透析患者甲狀旁腺全切術護理對策

王效民，鄭 穎，張 妍，汪 彬，馮曉東*

（沈陽軍區總醫院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

維持性血液透析患者甲狀旁腺全切術護理對策

王效民，鄭 穎，張 妍，汪 彬，馮曉東*

（沈陽軍區總醫院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

目的 探討維持性血液透析患者行甲狀旁腺全切術的護理措施。方法 選取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作為研究對象，所有患者均性甲狀旁腺全切術，分析手術中的護理措施。結果 本次所研究的89例患者中有78例患者術后血清鈣水平有不同程度的降低，血鈣1.0～1.9 mmol/L；12例術后2～5天主訴骨痛、肌無力、皮膚瘙癢的癥狀消失；72例血清甲狀旁腺激素下降300 pg/mL以下，所有患者經治療和護理后，均痊愈出院。結論 對維持性血液透析患者實施相應的皮膚護理、健康教育、飲食指導等護理措施，能夠有效促進患者康復，值得臨床應用。

血液透析；甲狀旁腺術；護理

維持性血液透析的作用主要是挽救患者的生命，屬于一種延長患者生命的過度方法。隨著各種疾病的發生，中末期腎病患者呈現逐年上升的趨勢，據相關學者調查研究，不只是腎病、尿毒癥等病癥需要實施維持性血液透析治療，其他如高血壓、糖尿病等病癥也需要進行維持性血液透析進行治療。維持性血液透析患者由于多種原因持續高磷、低鈣血癥，繼發引起甲狀旁腺功能亢進（SHPT），導致甲狀旁腺素分泌過多引起骨和電解質代謝紊亂。血磷、血鈣濃度異常引起腎性骨病、異位鈣化，并影響消化、神經、皮膚、心血管等系統。甲旁亢作為臨床上常見的并發癥，嚴重影響著患者的生命健康。因藥物治療效果不明顯，甲狀旁腺切除術（PTX）效果顯著，越來越多為臨床醫生所采用[1]。現將我院SHPT患者89例PTX圍術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2015年7月我院收治的SHPT患者89例作為研究對象，男48例，女41例，年齡25～63歲，透析齡3～21年，平均14年。術前原發病：腎小球腎炎34例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病18例，多囊腎8例，狼瘡腎5例，IgA腎病5例。所有患者采用AF80透析器每周透析3次，4 h/次.

1.2 手術指證

若甲狀旁腺激素含量在600～800 pg/mL之間則需要實施內科治療，若患者合并其他疾病，如：高血鈣或是高血磷等病癥，則需要先進行影像學診斷，對患者的甲狀旁腺腫大的直徑在1厘米之上，則需要考慮是否需要進行手術治療，本次研究的89例維持性血液透析患者均在全麻下行甲狀旁腺全切術治療，所有患者中，無肝功能異常患者、無不能配合手術者，無凝血功能異常者，無正在接受精神藥物治療者。

2 結 果

本組經治療后89例中有78例患者術后血清鈣水平有不同程度的降低，血鈣1.0～1.9 mmol/L；12例術后2～5天主訴骨痛、肌無力、皮膚瘙癢的癥狀消失；72例血清甲狀旁腺激素下降300 pg/mL以下。存在不良反應的患者經針對性治療與護理后，均轉入門診常規血液透析或是痊愈出院。

3 護 理

3.1 靜脈通路的準備及護理

PTX術后甲狀旁腺功能不足，iPTH急劇下降，鈣離子快速進入骨骼，體內處于缺鈣狀態，會發生“骨饑餓”綜合征。因此PTX術后須大劑量補鈣，靜脈通路尤為重要。術前日建立靜脈通路，術后即刻大量快速補鈣。鈣劑對血管刺激性大，發生靜脈炎機率增加[2]。選擇彈性好，管徑相對較粗，回流通暢，易于穿刺的血管置靜脈留置針，輸液期間護士應注意觀察穿刺部位是否有紅腫及液體外滲。本組有3例患者發生靜脈炎，給予及時更換穿刺部位，兩例貼馬鈴薯片、涂喜遼妥，一例貼美皮康靜脈炎貼3～6天好轉。

隨著（peripherally inserted central catheter,PICC）的廣泛使用及患者的認可，我院自2012年為PTX術后使用PICC56例，我們采用美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜式導管，為防止靜脈炎的發生，置管前用0.9氯化鈉%100mL＋地塞米松5 mg＋慶大霉素8萬U的混合液浸泡并沖洗導管5 min。按照PICC使用指南，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈或者頭靜脈，最佳穿刺點為肘窩下兩橫指。用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第三肋間的距離，按照無菌原則常規消毒，鋪洞巾后穿刺，穿入導管，以S型妥善固定導管，通過X線確定導管尖端位置后接輸液裝置輸液[3]。置管后穿刺部位用無菌透明敷料覆蓋，以方便觀察穿刺部位情況，24 h后更換敷料，以后每周更換2次。56例置管患者除一例于置管12天自行拔出導管外，其他患者留置導管33～126天，無感染及脫管現象的發生。

3.2 皮膚護理

PTH分泌過多是引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的重要原因，由于PTH增高后，會引發皮膚鈣化或是高鈣血癥，再加之，PTH的分子量是8400，其屬于一種中分子毒素物質，能夠導致尿毒癥患者出現皮膚瘙癢癥狀，此種情況下，若患者難忍皮膚瘙癢而抓破皮膚則會引起交叉感染[4]，此時，護理人員則應該指導患者改變抓癢方式，或是勤洗手、換衣服和褲子，以此來避免因為抓破皮膚而引發的交叉感染，還可以通過用冰毛巾冷敷的方式來緩解瘙癢癥狀，也可以通過應用藥皂清洗來減緩瘙癢癥狀。本次研究的47例患者存在嚴重的皮膚瘙癢，術前皮膚均有抓傷，為防止感染，每日為患者更換床單、衣褲，抓傷處每日用碘伏消毒2次，間斷用毛巾裹冰袋冷敷，夜晚患者入睡前雙手套上干凈的絲襪，以防抓傷皮膚。

3.3 低鈣血癥的監測及透析液的選擇據報道[5]

甲狀腺全切術后低鈣血癥發生率高達72.2%，血鈣過高可出現高鈣危象，患者表現惡心、嘔吐、高血壓、心動過速、嗜睡、甚至昏迷；血鈣過低致神經肌肉興奮性增高、口唇麻木和抽搐、骨痛、重者可出現癲癇發作、惡性心率失常。為此，應該手術后觀察血鈣的情況，還需要對患者的臨床癥狀進行分析，嚴密監測患者血鈣的變化，對鈣的用量和用法進行嚴格控制，在手術后的3天內，需要對離子鈣進行定時測定，時間間隔控制在2～4 h，然后每隔6 h對患者的血清總鈣含量進行測定。通常情況下，72 h內離子鈣的濃度應該控制在1.0～1.1 mmol/L為最佳，72 h后血清總鈣含量應該始終維持在2.0 mmol/L為最佳。本組患者透析時大多選擇血鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，患者低鈣不靠調整透析液濃度的方法來糾正血清鈣離子濃度和機體鈣負荷，因為選擇較低的或較高的透析液鈣濃度，可導致血清鈣的劇烈波動，從而對血清甲狀旁腺激素（PTH）的合成和分泌產生即刻影響[6]，若患者存在高血壓或是高鈣血癥，我們則應該在短期內應用鈣濃度為1.75 mmol/L的透析液或是鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液。術后患者在大量補鈣期間及血鈣離子濃度不穩定期間，在每次透析2 h時后對患者的血鈣進行監測，若出現低血鈣則應該及時補鈣，在透析結束前30 min內，若患者始終處于低鈣水平，則可緩慢靜脈注射10 mL濃度為10%的葡萄糖酸鈣注射液與20毫升濃度為0.9%氯化鈉注射液。

3.4 抗凝劑的使用術前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以減少手術出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內半衰期長，出血傾向少等優點。最早在術后2天后開始透析，透析時采用無肝素技術，以防加重傷口出血，術后再次透析根據出凝血時間決定是否給予抗凝劑，并根據檢測結果決定抗凝劑的使用量。護士應仔細觀察傷口、針眼是否有滲血，透析時及時監測壓力及血液顏色，發現壓力過高、血液顏色變深、管路靜脈壺有血絲等情況要及時回血，杜絕管路凝血，血液回不到體內，影響患者康復加重患者心理恐懼。

3.5 健康教育

3.5.1 安全提示

在患者手術后的48 h內，限制患者活動與交談，以此來達到減少切口內出血的目的。若患者手術后有明顯的骨痛癥狀，手術后，癥狀則會得到緩解，若還存在骨軟化和骨質疏松的癥狀，則需要對其進行進一步護理，以此改善此類癥狀。在此期間，患者很容易出現骨折，為避免患者出現骨折情況，護理人員應該頂住患者及其家屬下床需緩慢進行，還需要對其進行健康教育，下床活動的時候，應找人陪同，并攙扶好，擋好床檔，在衛生間、洗漱間設安全提示牌，以防滑倒，并告知患者出院后也不要劇烈活動。

3.5.2 飲食指導

在患者手術后的6 h后，需要食用半流質食物，還需要避免進食過熱，并減少切口部位的充血，給予患者牛奶、瘦肉等高蛋白食物，指導患者控制磷的攝入量，可以將攝取量控制在800 mg以下，還需要對食物進行焯水加工，同時，還需要減少患者食用過多的含磷高的食物，如全麥面包、黃豆、開心果、奶粉或是巧克力等。

4 小 結

近20年來SHPT的治療取得了快速發展，但SHPT的發病機制較復雜，完全糾正礦物質、骨代謝紊亂仍相當困難。PTX是一種有效的治療SHPT的方法，能提高尿毒癥患者生存率，減少痛苦，提高生活質量。

[1] 鄭素華,佘蘭芳,等.改良PICC預處理法預防化療患者機械性靜脈炎的效果[J].解放前護理雜志,2013,30(6):48-49.

[2] 鮑冠君,馮 鶯,等.靜脈炎防治的研究進展[J].解放軍護理雜志,2012,29(10):36-39.

[3] 左 力.從機體鈣平衡看血液透析液鈣濃度的合理選擇[J].中國血液凈化,2013,12(6):291.

[4] 毛曉莉.血液透析濾過治療在尿毒癥皮膚瘙癢的臨床應用[J].吉林醫學,2010,24(8):405.

[5] 歐三桃,趙安菊,等.繼發性甲旁亢對慢性腎衰竭患者的影響及治療進展[J].國際泌尿系統雜志,2006,26(10):831-834.

[6] 湯兵,宋宗偉,侯大偉,等.62例次繼發性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀腺切除術的臨床分析[J].中國血液凈化,2012,11(7)374-377

[7] 張紅梅,于明忠,郭瑞敏,等.甲狀旁腺全切術治療維持性血液透析患者合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志,2015,3(18):359-363.

[8] 張樹軍,王長友,楊樹興,等.不同手術方式治療繼發 性甲狀旁腺功能亢進對腎性貧血的療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,12(3):197-201.

[9] 張衛星,鄧衛萍,李 明,等.術前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療中的應用價值[J].中國現代醫生,2016,54(18):16-19.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.17.37.02

馮曉東（1971.07-），本科學士