剖宮產子宮疤痕部位妊娠的防治

李 偉，苗銀鳳

（曹縣婦幼保健計劃生育中心婦產科，山東 菏澤 274400）

剖宮產子宮疤痕部位妊娠的防治

李 偉，苗銀鳳

（曹縣婦幼保健計劃生育中心婦產科，山東 菏澤 274400）

剖宮產子宮疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產后的并發癥之一，很容易使患者引起大出血和子宮破裂，危及患者的生命。因此對于剖宮產疤痕部分妊娠的治療和預防就尤為重要，本文就剖宮產子宮疤痕部位妊娠的治療也預防進行簡要分析，提出質量的常見手段和預防的方法。

剖宮產；子宮疤痕；防治

1 剖宮產子宮疤痕妊娠的定義及發生機制

1.1 剖宮產子宮疤痕妊娠的定義

剖宮產子宮疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于異位妊娠的一種特殊情況，是剖宮產術后的一種長期并發癥，孕囊著床于既往剖宮產手術后所遺留的子宮瘢痕部位，妊娠組織被子宮的瘢痕纖維組織和子宮的肌層所包繞，不能在子宮腔內正常生長發育。該病發生的概率比較低，并不是一種常見的婦科疾病，但是如果診斷和治療不及時，會帶來大出血、子宮破裂甚至危及患者生命等嚴重后果。

1.2 剖宮產子宮疤痕妊娠的發生機制

目前，子宮瘢痕部位妊娠的發病原因和發病機制并沒有完全清楚，Maymon等對子宮瘢痕部位妊娠患者進行研究認為多次剖宮產、病理胎盤、臀位剖宮產、異位妊娠等因素是致病的危險因子，又對全子宮切除術后的子宮標本進行研究發現妊娠組織侵入到子宮下段的肌層內，并且子宮肌纖維包繞著妊娠組織。子宮瘢痕部位妊娠的胎盤種植方式和宮腔內妊娠有著顯著的區別，CSP患者的妊娠沒有正常的蛻膜組織，子宮的肌層會受到妊娠絨毛組織和滋養細胞會不同程度的侵入，并且妊娠囊在宮腔外被子宮瘢痕組織和子宮肌纖維所包繞。子宮瘢痕部位妊娠也有成功妊娠的可能性，根據妊娠組織的生長方式的不同可能會出現不同的妊娠結局，如果孕囊著床位置在子宮的瘢痕部位，但是其生長方向是朝向宮腔內有可能正常生長發育并成活下來，然而在妊娠的后期依然有可能出現大出血危及母體和胎兒的生命健康的可能；如果孕囊種植的位置在子宮瘢痕的薄弱處，并且妊娠組織朝向子宮肌層和腹腔方向不斷滲透，則有在妊娠早期發生子宮穿孔、出血、破裂的可能性，處理不及時恰當的話甚而有發生大出血的危險。

2 剖宮產子宮疤痕部位妊娠的防治

2.1 剖宮產子宮疤痕部位妊娠的治療

2.1.1 藥物保守治療

若患者病情穩定，妊娠囊尚未破裂，肝腎功能正常且無嚴重的凝血功能障礙，并要求保留生育功能，可以給予藥物進行保守治療。

最常應用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶結合后能使四氫葉酸的不能合成，從而干擾滋養細胞DNA的合成，從而抑制了滋養細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，提高保守治療的成功率。局部用藥方案為在超聲引導下，向妊娠囊內注射劑量為1mg/kg的甲氨蝶呤。作為孕激素拮抗劑的米非司酮，能夠減弱孕酮活性，使蛻膜組織萎縮性壞死，絨毛組織退變，最終致胚胎死亡，臨床上往往與上述藥物聯合用藥治療。

由于疤痕部位纖維組織的形成，藥物治療的有效性難以保證。纖維疤痕血運差造成藥物滲透性差，雖然有可能成功，但治療時間較長，血β-HCG值降至正常一般需要4～16周，疤痕部位的包塊要完全消失通常也需要2月到1年的時間。在此過程中仍然有陰道大出血的可能，用藥期間應充分與患者溝通，此種治療方法若是成功，對患者創傷最小，若是治療失敗需改用其他方法來終止妊娠，清除妊娠組織，控制大出血。

2.1.2 放射介入治療

對于剖宮產子宮疤痕部位妊娠的患者而言，子宮動脈栓塞術是一種安全可靠的治療方法，其既可治療CSP引起的大出血，又可作為高危患者大出血的預防性治療，特別是陰道大出血并要求保留生育功能的患者[1]。子宮動脈栓塞術具有創傷小、流血量少、迅速切斷病灶蔓延的優點。迅速減少或停止出血可以切斷胚胎和子宮間的血液交換，使胚胎因缺血而壞死并于子宮壁分離，也達到了終止妊娠的目的；另一方面，由于子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺氧導致收縮加強，出血也同時得到控制。通過子宮動脈灌注化療藥物[2]，可使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，直接促使滋養細胞變性壞死，達到殺死胚胎的目的。從理論上子宮動脈栓塞應該會影響到卵巢血供，進而影響卵巢功能，但栓塞子宮動脈后仍有卵巢動脈供血，若選用的栓塞劑為明膠海綿顆粒，栓塞劑在2～4周后即可被溶解吸收，動脈可再復通，不會破壞卵巢血管床。

2.1.3 手術治療

對于選擇清宮手術的時間，特別是進行介入治療，應在術后3至7天內最為合適，原因是在使用栓塞劑明膠海綿栓塞血管后會使血小板聚集，從而引發繼發性血栓栓塞，栓塞在72小時后完全形成，而MTX在3至4天的作用會充分發揮，因此在此時間內進行手術，血管尚在栓塞階段，出血量會大大減少，妊娠物可清除的較為干凈。

2.2 剖宮產子宮疤痕部位妊娠的防治

剖宮產子宮疤痕部位妊娠重在預防。第一是要嚴格控制剖宮產的各項指征，從而將剖宮產率降至最低。剖宮產是獲得母嬰最安全的手段，因此選擇剖宮產的人越來越多。想要將剖宮產降到最低，臨床醫生應重視低剖宮產率，更新治療觀點，落實人性化服務，最大限度發揮產科技術，使生產成為安全幸福的過程。同時，要對孕婦及家屬進行生產健康教育，讓其充分了解懷孕生產的基本知識，正確了解自然分娩與剖宮產的優缺點，從而達到正確且知情的情況選擇生產方式。

第二是剖宮產時選擇合適的切開子宮方法。子宮下段橫切口延長時有兩種方法：剪開和撕開。選擇剪開時，能夠控制子宮切口的方向和長度，但切口處的血管被剪斷，會影響切口處的血供，進而影響子宮切口的愈合。選擇鈍性延長子宮下段切口，能夠保留大部分切口處血管的功能，有利于子宮切口的愈合，但是鈍性延長切口會使切口兩端積聚肌纖維和結締組織，切口在愈合時會產生缺陷，呈囊袋狀。有學者主張切開子宮下段后，先鈍性分離，遇到有阻力的情況下，再選擇剪開切口，這樣有利于切口的愈合。

第三是要提高剖宮產時子宮切口的縫合技巧。縫合子宮切口時要考慮子宮血管向外分支多、向內分支較少的血供特點，采用兩層縫合方式。縫合時，為防止切口組織缺血壞死，縫合內層時針距應稍寬，外層則采用稍密的縫合方式來預防出血和血腫的形成，而且還能牢實地縫合切口兩側。

第四是選擇反應輕的縫線來促進子宮切口的愈合。手術中常用的腸線不是縫合子宮切口的理想選擇。因為腸線需要通過細胞的吞噬溶解作用來崩解，細胞反應比較重，影響切口愈合；且腸線僅能維持4～5天的強度及開始崩解，而此時子宮切口愈合尚未完成，切口容易裂開。

第五是要注意產后避孕，并給予指導。剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，對于非此期間內妊娠的婦女，尤其術后1年內處于哺育期的婦女，需更加提高警惕，早期診斷和正確處理至關重要，一經確診應告知患者風險，選擇合適的治療方案。

[1] 呂冰清,謝 熙,劉超斌.176例剖宮產疤痕部位妊娠治療方式選擇及預后分析[J].生殖與避孕,2016(03):240-244.

[2] 焦麗敏.子宮疤痕妊娠28例臨床診治分析[J].中國校醫,2017(02):128-129.

[3] 楊芳訊.新產程標準對產程中剖宮產指征及妊娠結局的影響[J].中國計劃生育學雜志,2017(02):101-103,111

[4] 郭艷霞.剖宮產術后瘢痕部位妊娠在基層醫院診治中的體會[J].中國醫藥指南,2017(03):128-129.

本文編輯：王 琦

The prevention and control of pregnancy in caesarean section

LI Wei,MIAO Yin-feng
(Cao county maternity and child care family planning center maternity department, Shandong Heze 274400,China)

R714.22

A

ISSN.2095-8803.2017.04.012.02

李偉（1972-），女，山東曹縣人，本科，主治醫師，研究方向：婦產科苗銀鳳（1974-），女，山東定陶人，本科，主治醫師，研究方向：婦產科