藥品零差率下新疆公立醫(yī)院存在的問(wèn)題及對(duì)策研究

李博軍

（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001）

【摘 要】本文以貧困縣公立醫(yī)院為例，通過(guò)闡述藥品零差率政策實(shí)施以后其變化情況，闡明其存在的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)醫(yī)院一方面存在自身補(bǔ)償能力不強(qiáng)，收入主要依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入的增長(zhǎng)。同時(shí)資產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)張較快，虛增費(fèi)用較大，存在盲目擴(kuò)建問(wèn)題。從而提出一方面合理增加其收入，增強(qiáng)其自身補(bǔ)償能力，一方面控制虛增費(fèi)用合理控制成本解決方法。

【關(guān)鍵詞】藥品零差率；增加收入；控制成本

一、研究背景

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系的主體，其改革與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，公立醫(yī)院衛(wèi)生體制的改革是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。為了促使醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，有效降低患者的看病費(fèi)用，緩解“看病貴”的難題，同時(shí)合理調(diào)整公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，破解醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困境。我國(guó)開(kāi)始在2006年以北京、天津等為試點(diǎn)，逐步推行藥品零差率政策。在2015年將在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推行此政策。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在2016年4月6日主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議中，醫(yī)療改革取得積極成效，人民健康水平和人均預(yù)期壽命進(jìn)一步提高。同時(shí)在此次會(huì)議上我們可以看出，在持續(xù)進(jìn)行的改革中，“藥品零差率”依舊是進(jìn)一步政策推進(jìn)的主要方向。

在借鑒早先推行地區(qū)其實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新疆同樣開(kāi)始逐步實(shí)施相關(guān)政策。該地區(qū)地域廣闊，城市之間間距較大，交通不便利。患者去省會(huì)等大城市就診成本較高，因此對(duì)當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)需求較大。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不能滿(mǎn)足患者需求，就產(chǎn)生了較大的增擴(kuò)建需求。同時(shí)藥品零差率政策實(shí)施以后，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入驟減，貧困地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助往往不能彌補(bǔ)醫(yī)療支出。因此，政策實(shí)施的效果和可持續(xù)性值得探討。

二、案例描述及分析

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院的基本概況

樣本醫(yī)院地處國(guó)家級(jí)貧困縣，山地、戈壁、荒灘占據(jù)其90%以上的面積，總?cè)丝?萬(wàn)余人，年財(cái)政收入不足3億，惡劣的生態(tài)環(huán)境和生存條件是導(dǎo)致貧困的主要原因。樣本醫(yī)院是該地區(qū)首家通過(guò)自治區(qū)審核的集醫(yī)療、保健、教學(xué)、急救、預(yù)防于一體的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。2011年在縣政府財(cái)政支持下，該醫(yī)院率先實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院藥品零差率銷(xiāo)售試點(diǎn)改革，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的改革中邁出了第一步。目前，醫(yī)院嚴(yán)格控制國(guó)家基本藥物、醫(yī)保甲、乙類(lèi)藥物以及自費(fèi)藥品的使用比例，國(guó)家基本藥物使用占藥品總品種的698種，使用率達(dá)60%以上。

（二）新疆貧困縣的收入構(gòu)成概況及分析

如圖1所示，為新疆貧困縣公立醫(yī)院2010年至2013年總收入的變動(dòng)情況。一定程度上緩解了該地區(qū)為滿(mǎn)足患者醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生的改擴(kuò)建和新增設(shè)備的資金緊張難題，改善了當(dāng)?shù)乜床‰y的困境。在此期間，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入同樣呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但是其變動(dòng)幅度不大，除了2011年至2012年業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)較快外，其余時(shí)段徘徊在2000萬(wàn)元左右。導(dǎo)致總收入增長(zhǎng)的主要原因是政府補(bǔ)助收入的大幅增加。藥品零差率政策實(shí)施以后，從基本藥物實(shí)施制度前2010年的900到2011年的1200萬(wàn)，增幅達(dá)30%。

因此，該醫(yī)院收入增長(zhǎng)主要依賴(lài)于財(cái)政補(bǔ)助收入的增加，其自身補(bǔ)償能力增幅緩慢，如果政府補(bǔ)助不能及時(shí)到位，或者政府補(bǔ)助出現(xiàn)一定幅度降低，其政策實(shí)施的可持續(xù)性存在一定問(wèn)題。同時(shí)，由圖1顯示，該醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，增幅總體不大，但2010年至2012年其業(yè)務(wù)收入變動(dòng)幅度較大，通過(guò)圖2我們進(jìn)一步分析其業(yè)務(wù)收入變動(dòng)的主要原因。

由圖2可以看出，醫(yī)療收入在業(yè)務(wù)收入中所占的比重總體變動(dòng)幅度不大，維持在60%左右，而藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，從2010年度的37%。

變?yōu)?015年度的15%，其中2011年至2012年降低幅度最大，由35%降低至24%。縮減了患者醫(yī)藥費(fèi)用的支出，體現(xiàn)了該項(xiàng)政策實(shí)施的有效性。同時(shí)，在此期間其他業(yè)務(wù)收入比重總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)不同程度波動(dòng)。因此，在醫(yī)療收入變動(dòng)不大，藥品收入占業(yè)務(wù)收入不斷縮小的情況下，業(yè)務(wù)收入呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)主要是其他收入增加的原因。由圖2 所示，從2012開(kāi)始其他業(yè)務(wù)收入比重較大。這主要是對(duì)口援疆的捐贈(zèng)增加，2012年其對(duì)口援疆城市為該醫(yī)院提供460萬(wàn)的援疆資金，幫助其建設(shè)多種醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)該地衛(wèi)生局為其捐贈(zèng)一輛價(jià)值25萬(wàn)元的救護(hù)車(chē)。

由圖2可知，該醫(yī)院醫(yī)療收入為自身自我補(bǔ)償?shù)闹饕?jīng)濟(jì)來(lái)源，占據(jù)其自身補(bǔ)償能力的60%左右。因此，該貧困縣公立醫(yī)院自身的成本補(bǔ)償能力主要體現(xiàn)在其醫(yī)療服務(wù)收入上。通過(guò)進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，隨著藥品零差率政策的實(shí)施，其檢查費(fèi)用呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。從10年的不到2%經(jīng)過(guò)五年的政策實(shí)施達(dá)到35%。在該項(xiàng)政策實(shí)施的當(dāng)年，檢查費(fèi)用出現(xiàn)顯著增長(zhǎng)。這說(shuō)明，醫(yī)院為了緩解政策實(shí)施帶了的收入減少，增加了患者檢查費(fèi)用的支出，以此來(lái)彌補(bǔ)費(fèi)用的缺口。

（三）新疆貧困縣的支出概況及分析

該醫(yī)院的支出呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年的支出略小于每年的收入。在此期間，2010年至2011年度收入變動(dòng)幅度最大，達(dá)到37%，這主要是因?yàn)榈谝荒陮?shí)施藥品零差率政策所產(chǎn)生各項(xiàng)改革費(fèi)用所致。以后年間，其增長(zhǎng)幅度依舊較快，雖然小于其收入的增長(zhǎng)幅度，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)率。這主要是因?yàn)槠浠窘ㄔO(shè)支出增加較大。因此，僅僅依靠其自我補(bǔ)償能力并不能有效解決其資金缺口問(wèn)題。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在盲目擴(kuò)大問(wèn)題。

只有當(dāng)收入高于支出時(shí)，發(fā)生的成本才可以得到有效的補(bǔ)償。一旦醫(yī)院的收入不足以彌補(bǔ)醫(yī)院出現(xiàn)的虧損，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)改善，設(shè)備更新，基礎(chǔ)建設(shè)的增加，技術(shù)人員的招聘都會(huì)受到限制。這樣不僅僅遏制了醫(yī)院的發(fā)展，使新執(zhí)行的政策無(wú)力維持。新疆貧困縣公立醫(yī)院在2010年至2015年期間基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡。從2011年開(kāi)始，其業(yè)務(wù)收支余額開(kāi)始大幅下降，從2010年度的-689.28萬(wàn)元一直降低到2015年度的-2082萬(wàn)元。該醫(yī)院的醫(yī)療收入余額和藥品收入余額不斷降低。其虧損部分主要是因?yàn)槠淦渌麡I(yè)務(wù)收入的增加和政府補(bǔ)助收入的增加，從而使得當(dāng)年支出剛好彌補(bǔ)當(dāng)年虧損。醫(yī)院無(wú)法從醫(yī)藥上獲得超額利潤(rùn)，醫(yī)院的自身補(bǔ)償能力出現(xiàn)大幅降低，其捐贈(zèng)收入不具有可持續(xù)性，如果政府的補(bǔ)助收入不能及時(shí)到位，醫(yī)院可能會(huì)發(fā)生經(jīng)營(yíng)困難。

綜上分析，醫(yī)院的醫(yī)療收入增長(zhǎng)主要來(lái)源于政府的補(bǔ)助收入，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與支出的增長(zhǎng)。其小幅增長(zhǎng)也往往來(lái)源于其他業(yè)務(wù)收入來(lái)源。但是，此項(xiàng)收入來(lái)源具有較大的不確定性，依賴(lài)其帶來(lái)收入的增長(zhǎng)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院為了彌補(bǔ)因?yàn)獒t(yī)藥收入的縮減而帶來(lái)的收支差額，提高了檢查費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)院支出的大幅增加，主要應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)，醫(yī)院床位、住院設(shè)施等基礎(chǔ)性建設(shè)。但是對(duì)人力資源的投資相對(duì)較小。雖然規(guī)模擴(kuò)張帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)能力的提高，但是醫(yī)技人員的增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于固定資產(chǎn)的平均增幅。人力資源的投入不足，對(duì)許多疑難雜癥依舊無(wú)法有效治療，從而迫使一些患者向省會(huì)城市等大城市移動(dòng)，使得投入資產(chǎn)運(yùn)作的效率不高，因此可能存在盲目擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加醫(yī)院合理收入，同時(shí)降低醫(yī)院的虛增費(fèi)用。

三、對(duì)策及建議

（一）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)增加合理收入

1.適度提高醫(yī)保支付比例

適當(dāng)提高保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中所占的比例，從而減輕患者自身醫(yī)療成本。增加患者接受醫(yī)療的可能性和動(dòng)機(jī)。從而提高醫(yī)院患者流量，增加醫(yī)院收入。轉(zhuǎn)嫁消費(fèi)者的醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)變相預(yù)付機(jī)制。使得患者在患病后，愿意并敢于就近醫(yī)院接受診療，增加醫(yī)院的醫(yī)療收入

2.建立醫(yī)療互聯(lián)系統(tǒng)，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間傳遞患者病歷和檢查結(jié)果，降低患者的重復(fù)檢查費(fèi)用，降低公立醫(yī)院的檢查收入比重，減輕患者負(fù)擔(dān)，回歸公益性。

（二）降低醫(yī)院的虛增費(fèi)用

1.建立健全單病種成本核算體系

目前醫(yī)院主要是按照服務(wù)流程所發(fā)生的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的，即經(jīng)歷過(guò)的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，沒(méi)有發(fā)生的項(xiàng)目則不進(jìn)行收費(fèi)。為了合理的確定其服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格信息，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)確定此項(xiàng)服務(wù)發(fā)生的成本核算。

2.建立健全相關(guān)管理制度、審核制度

（1）全成本目標(biāo)管理制度

通過(guò)對(duì)單病種醫(yī)療成本進(jìn)行核算，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息，各醫(yī)院相互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)共享，建立相對(duì)完善的成本數(shù)據(jù)庫(kù)信息系統(tǒng)。各醫(yī)院根據(jù)以往的診療經(jīng)驗(yàn)，確定合理可行的方法，對(duì)各種類(lèi)別的病種以客觀公平的態(tài)度經(jīng)行分析，確定其治療的目標(biāo)成本。類(lèi)似與企業(yè)的目標(biāo)成本法，這樣就增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本的主動(dòng)性，而不是在事后被動(dòng)的接受發(fā)生的成本。當(dāng)存在差異時(shí)，分析其發(fā)生的原因。如果大于目標(biāo)，尋找成本增加的原因，克服其困難，消除差異帶來(lái)的影響。當(dāng)出現(xiàn)余額時(shí)，分析此時(shí)的有利條件，在以后的業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程中經(jīng)行推廣。

（2）全成本費(fèi)用審核制度

當(dāng)前相當(dāng)一部分的醫(yī)院支出存在盲目性，資源、資金沒(méi)有得到有效率的利用。固定資產(chǎn)的支出所占的比重較大，而醫(yī)技人員的相應(yīng)支出有時(shí)卻處在低位，具有一定的不合理性。同時(shí)因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的審批制度，同樣存在一些不符合規(guī)范，甚至是一些管理人員為了滿(mǎn)足自己的私欲發(fā)生的不合法支出。其支出往往不是出于增強(qiáng)該地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的目的，存在一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了財(cái)務(wù)人員的工作難度。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，確定合理的審批制度和有效的審批程序。使得每項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生都需要相互牽制的雙方或三方共同監(jiān)督，以減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提高其經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)大筆費(fèi)用的發(fā)生，需要成立專(zhuān)家委員會(huì)討論其發(fā)生的必要性，是否為醫(yī)院帶來(lái)真正的收益，才能授權(quán)此項(xiàng)費(fèi)用通過(guò)。

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