大骨節(jié)病的診療進展

李 浩，竇群立

（1.陜西中醫(yī)藥大學2017級研究生，陜西 咸陽 712000；2、陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸

陽 712000）

大骨節(jié)病是一種地方性、畸形性骨關(guān)節(jié)病，至今病因不明。其原發(fā)病變是發(fā)育期關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨多發(fā)對稱性變性、壞死和早期骨修復，并繼發(fā)為變形性骨關(guān)節(jié)病。臨床上表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)增粗、變形、肌肉萎縮，嚴重者出現(xiàn)短指、短肢，身體矮小[1,2]。大骨節(jié)病在我國主要分布在從川藏高原到東北狹長地帶，其中甘肅、四川、陜西、青海四省為疾病高發(fā)區(qū)。

1 病因

大骨節(jié)病的病因假說主要有環(huán)境低硒學說、糧食鐮刀菌T－2毒素中毒學說和飲水有機物中毒學說。環(huán)境低硒學說的依據(jù)是大骨節(jié)病區(qū)的土壤和糧食硒含量明顯低于非病區(qū)[3]，病區(qū)人群血、尿、頭發(fā)硒含量均低于非病區(qū)人群[4,5]，流行病學上低硒與大骨節(jié)病X 線患病率的正相關(guān)關(guān)系[6,7]。糧食鐮刀菌T－2毒素致病說的論據(jù)是大骨節(jié)病病區(qū)小麥和玉米中T－2毒素顯著高于非病區(qū)以及T－2毒素飼養(yǎng)雛雞，引起雛雞的類似大骨節(jié)病的病理改變[8]。大骨節(jié)病飲水有機物中毒學說[9]的論據(jù)為大骨節(jié)病病區(qū)飲用水中腐殖酸含量與大骨節(jié)病X線檢出率呈正相關(guān)，同時病區(qū)改換飲水后可使大骨節(jié)病的發(fā)病率大幅度下降。除以上病因假說外，還有一些有代表性的假說，如關(guān)放等認為大骨節(jié)病病區(qū)過低的硫可利用度可能是大骨節(jié)病的病因[10]，其主要論據(jù)是大骨節(jié)病表現(xiàn)出蛋白聚糖低硫酸化和增強的分解代謝特征，而低硫酸根培養(yǎng)液能降低軟骨細胞合成的糖胺聚糖中硫酸根的摻入量，同時體外實驗表明過低的硫酸根可利用度可增強軟骨蛋白聚糖的分解代謝[11-15]。而王治倫等也提出低硒條件下T－2毒素中毒的KBD病因假說，其主要論據(jù)是單因素低硒作用下可引起大鼠軟骨組織和血清抗氧化酶（SOD、CAT、GSH－Px）活性降低，T－AOC降低，MDA含量升高，可引起軟骨組織輕度氧化損傷。提示機體在低硒條件下T－2毒素中毒對軟骨細胞是一種雙重的重度氧化損傷[16]。但是至今仍沒有一種假說能夠完全闡明大骨節(jié)病的病因。

2 診斷

2.1 西醫(yī)診斷

大骨節(jié)病為多發(fā)性、對稱性疾病，病變部位多為四肢關(guān)節(jié)，其中碗、足、踝關(guān)節(jié)最為常見。X線表現(xiàn)為骺板軟骨多發(fā)鋸齒狀凹陷，凹陷底部示不同程度硬化，跟骨變短、距骨變扁[17]。參照大骨節(jié)病診斷標準(GB16003-1995)[1]178，KBD可分為三度。Ⅰ度重癥：在手、腕、膝、踝疼痛，活動受限，多發(fā)對稱性手指末端屈曲基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)對稱性手指或其他四肢關(guān)節(jié)增粗、屈伸活動受限、疼痛、肌肉輕度萎縮，干骺端或骨端有不同程度的X線改變；Ⅱ度：在Ⅰ度重癥基礎(chǔ)上，癥狀、體征加重，出現(xiàn)短指(趾)畸形，X線改變出現(xiàn)骺早閉；Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上，癥狀、體征、X線改變加重，出現(xiàn)短肢和矮小畸形。

2.2 中醫(yī)診斷

大骨節(jié)病就臨床癥狀而言，屬中醫(yī)“骨痹”范疇[18]，《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，……以冬遇此者為骨痹[19]”，《素問·長刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。又歸屬張仲景提出的“歷節(jié)”病[20]，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，……故曰歷節(jié)”“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，……便為歷節(jié)也” 等皆有此論述。現(xiàn)代中醫(yī)認為，本病致病不外內(nèi)外兩因，內(nèi)因責之先天稟賦不足，氣血兩虛，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外因多端，與患者生活的當?shù)厮痢夂虻茸匀灰蛩丶帮嬍辰Y(jié)構(gòu)、勞逸失調(diào)有密切關(guān)系，既所謂本地水質(zhì)土壤中蘊含著某種特殊的致病因子(暫歸濁邪)，復合于風寒濕邪之中，風寒濕濁之邪乘虛侵入機體，竄行肌肉筋骨之間，留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血，致使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢而成痹，致使關(guān)節(jié)腫痛，肌肉攣縮，。痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，津凝痰結(jié)，以致頑痰死血等病理產(chǎn)物留滯經(jīng)絡(luò)，膠著不去，風寒濕濁與頑痰死血互結(jié)內(nèi)浸，深入骨骱，凝澀不通，筋骨失養(yǎng)，肌肉不充，關(guān)節(jié)腫痛反復發(fā)作。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

因大骨節(jié)病的病因尚未明確，針對病因的特效藥物研發(fā)還未成型，所以至今還未有一種西藥能夠真正有效控制大骨節(jié)病的疾病發(fā)展[21]。目前，西藥治療大骨節(jié)病主要是針對其可能發(fā)病的因素治療或者運用非類固醇抗炎止痛藥來減緩疼痛，延緩關(guān)節(jié)惡化速度。然而，大多數(shù)西藥不良反應(yīng)較大，在長期服藥的過程中易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷、血液系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng)[22]。

3.2 中醫(yī)治療

目前，中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，兼顧內(nèi)外之因，對癥用藥，取得了很好的療效。翟俊民，翟俊哲用馬錢子丸治療大骨節(jié)病病人93例取得較好的治療效果[23]。李旗，李芳等運用中醫(yī)藥二聯(lián)法治療脾腎陽虛、氣血虧虛證，寒凝濕困、痹阻脈絡(luò)證，痰瘀互結(jié)、內(nèi)浸骨骱證型成人大骨節(jié)病，取得了較好的臨床效果[24]。羅才貴自創(chuàng)大骨節(jié)I號治療療脾腎陽虛寒濕阻絡(luò)型大骨節(jié)病疼痛取得較好的治療效果[25]。

3.3 手術(shù)治療

對于大骨節(jié)病的晚期出現(xiàn)骨壞死病且嚴重影響日常生活、的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療可以部分糾正關(guān)節(jié)畸形，減低疼痛，有效地改善關(guān)節(jié)功能狀況，使患者能夠生活自理，提高患者生活質(zhì)量。因大骨節(jié)病為多發(fā)性、對稱性疾病，病變部位多為四肢關(guān)節(jié)，其中碗、足、踝關(guān)節(jié)最為常見。故其針對性手術(shù)治療有經(jīng)皮骨穿刺減壓、關(guān)節(jié)清理、人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合等方法，其治療效果不一。

4 展 望

近年來，隨著人們對KBD的認識逐漸提升，預防措施的大力推廣，在大骨節(jié)病病區(qū)的新增患者的數(shù)量正在逐漸減少，相信隨著科技的不斷進步，KBD的病因終將確定，屆時，我們將能夠從源頭上阻止大骨節(jié)病的發(fā)生。

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