陷胸逐瘀湯治療痰瘀互結型胸痹心痛之經驗

王 申，劉超峰

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003）

胸痹心痛是臨床上非常多見的心系疾病，相當于西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。胸痹心痛的主要癥狀為胸部悶痛，嚴重時胸痛徹背、氣短、喘息不得臥。胸痹心痛的表現早在《黃帝內經》中就有所論述，《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》為胸痹心痛第一篇專論。國醫大師雷忠義認為痰瘀互結是胸痹心痛的主要病機，冠狀動脈粥樣硬化的基本病理形態類似于中醫的痰濁和瘀血，其形成與脂質代謝紊亂有關，認為痰濁內蘊（高脂血癥）是導致經脈瘀滯、氣血不暢（動脈粥樣硬化，血粘度增高）的直接原因。痰濁閉阻、經脈瘀滯是產生胸痹的前提條件[1]。

劉超峰主任醫師結合自己幾十年臨床經驗，以“痰瘀互結”為突破口探討胸痹心痛證治，運用經典方劑血府逐瘀湯和小陷胸湯化裁，治療痰瘀互結型胸痹心痛的臨證中療效明顯。

1 痰瘀互結型胸痹心痛釋義源流

痰瘀相關理論可追溯于《黃帝內經》。《靈樞·邪客》有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”的記載。從生理的角度闡述了津血同源及化生。《素問·痹論》曰：“心痹痛者，亦有頑痰死血”。《靈樞·百病始生》中有“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。提出痰、瘀等病理產物的產生過程。《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》為胸痹心痛專論，建立了胸痹心痛陽微陰弦的正虛標實病機病理，在此基礎上創制了瓜蔞薤白白酒湯等八個效方。巢元方《諸病源候論·諸痰候》中曾有：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也”的記載，即因血瘀而致痰濁。朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“痰夾瘀血，遂成窠囊”，對往后的痰瘀互結學說的發展起到促進作用。王清任《醫林改錯》“凡血癥，總以祛瘀為要”；所創制血府逐瘀湯為治療胸痹心痛要方，將活血化瘀推上一了新高度。歷代醫家均有發揮，使得痰瘀互結理論不斷深入。

2 痰瘀互結型胸痹心痛病機現代研究

近年來諸多醫家把中醫學理論與現代醫學進行有機的結合，對冠心病的發病機制進行了闡釋。瘀血包括不在經脈中運行之血及血運不通暢而阻塞、淤滯在經絡或臟腑組織內的血液。水谷精微失于了正常的運行變化，積聚儲存于體內，就會凝結成痰。現代醫學研究發現，冠心病與脂質代謝紊亂關系相當密切，“痰濁”可能類似血液循環的高脂血癥和高凝狀態。程曉曲[3]認為痰濁為有形之物，流竄經脈，因其黏澀，滯著于動脈壁上形成腫塊，又可導致血流緩慢，血管硬化，血流量減少之血瘀表現，最終形成一種痰瘀互結的病理狀態，且痰瘀貫穿于冠心病的整個發展過程。現代研究表明，動脈粥樣硬化的形成是動脈壁脂質沉積，繼而引起纖維增生所致，這與中醫學中痰濁黏凝于血脈之內，留而不去，凝聚成塊的過程相同[2]。

3 痰瘀互結型胸痹心痛臨床表現

癥見：胸悶胸痛、口黏有痰，納呆脘脹，頭身困重，兼有心悸、氣短，舌質紫黯、舌下脈絡紫脹，舌苔濁膩或白滑，脈弦澀或弦滑。而患者多勞逸失調，形體肥胖，飲食肥甘厚味或急躁易怒。

4 醫師經驗

劉超峰為國醫大師雷忠義的學術繼承人，將痰瘀互結理論作為治療胸痹心痛的基礎研究，經過幾十年的不斷實踐，歸納和總結了一套較完備的理法方藥。痰瘀互結型胸痹心痛的患者多訴胸悶痛，可見舌苔滑膩等典型的痰瘀互結癥候群。痰瘀膠結的病理產物，性質粘膩，機理復雜，遂纏綿難愈，病情較重。若單純活血化瘀，不去除粘滯的痰等病理產物，不糾正患者體質的氣血陰陽的偏頗，不能從根本上促進阻塞的血管開通，更從無預防再次阻塞。根據同氣相求理論，痰瘀易襲痰濕體質之人。本病治療原則：化痰宣痹，活血化瘀。施以小陷胸湯合血府逐瘀湯化裁。加減用藥：瘀血較重加水蛭、地龍。兼有心悸加用龍骨牡蠣或琥珀。肝郁化火加用香附，川楝子，兼有肋痛加延胡索。每日1 劑，水煎取汁400mL，分早晚2 次溫服。

5 方義分析

陷胸逐瘀湯是血府逐瘀湯和小陷胸湯的組合方。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》，方中當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀止痛，牛膝祛瘀血通脈，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁，升達清陽，桔梗開宣肺氣、枳殼理氣寬胸，升降并用，生地黃涼血清熱以除瘀熱，配以當歸則能養血潤燥，使瘀祛而不傷陰血[4]。

小陷胸湯君藥為全瓜蔞，《本草思辯錄》記載：“栝樓實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹，非此不治。”瓜蔞理氣寬胸散結，同時有潤腸通便的作用，使邪有出路。姜半夏具有燥濕化痰、消痞散結之功，二者相配，既通陽氣，又祛痰濁。黃連痰瘀郁久化為熱毒，黃連清熱涼血，開心下之痞。

兩方合用則胸中陽氣宣通，痰結消除，氣行血運。攻補兼施，瀉實補虛，標本兼治，故收良效。

6 典型案例

馬某，男，60歲。發病節氣：立秋。主訴：陣發性胸痛、胸悶2年，加重7天。現病史：患者2年前因急性廣泛前壁心肌梗死于交大一附院植入2枚支架。術后規律服用冠心病治療藥物，病情平穩。7天前，自覺胸悶、胸痛頻繁發作，程度較前加重，胃脘痞滿，納呆，肢體困重，大便粘膩，小便正常，眠差，遂來診治。既往有高血壓病史、2型糖尿病病史。查體：血壓150/90mmHg，雙肺（-），心率80次/分，律齊，心音低頓，心臟聽診區未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及，雙下肢輕度壓陷型水腫。輔助檢查：心電圖：陳舊性前壁心肌梗死，左心室肥大。口唇紫暗，舌苔白厚膩，舌下脈絡迂曲紫脹，脈弦滑。診斷：中醫：胸痹心痛（痰瘀互結）；西醫：冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 PCI術后 心功能II級 高血壓病2級（很高危） 2型糖尿病 ；治法：化痰宣痹，活血化瘀；方藥：桃仁10g、紅花10g、當歸10g、生地黃10g、牛膝25g、川芎10g、桔梗10g、赤芍10g、枳殼10g、柴胡6g、半夏10g、黃連10g、瓜蔞15g、陳皮10g、茯苓15g、生山楂15g。二診：服后未訴胸痛，胸悶程度減輕，腹脹、納少、身困重均減輕，訴兩脅脹痛、情緒不佳。上方加延胡索、香附各10g。三診患者感諸癥明顯減輕，去延胡索，加郁金10g。后期隨訪，患者未訴特殊不適。

7 討 論

痰瘀互結型胸痹心痛主要是多臟腑功能失調，氣血津液代謝紊亂，形成膠固的痰瘀，阻塞心脈導致胸痹心痛。痰瘀互結貫穿始終，對其早期干預，有助于預防再發，改善預后。陷胸逐瘀湯對胸悶痛、痰濕困脾等癥狀均有緩解作用，對本病預后有良好的效果。將劉超峰老師治療痰瘀互結型胸痹心痛的學術經驗和專病驗方應用于辨證結合治療中，為臨床提供新思路，使中醫藥發揮更加重要的作用。

[1] 范 紅,于小勇,武雪萍.國醫名師雷忠義臨證菁華[M].北京:中國中醫藥出版社,2013:43.

[2] 程小曲.痰濁型冠心病與血清脂蛋白載脂蛋白的關系及痰濁形成機理探討[J].新中醫,1994,46(3):7-8.

[3] 郭雙庚,李 娜,張林.痰瘀熱毒與動脈粥樣硬化炎性機制的關系探討[J].中醫雜志,2010,51(6):485-487.

[4] 黃芝蓉,黃繼榮.試析王清任逐瘀類方的組成及臨床應用特點[J].湖南中醫學院學報,1994,14(4):3-5.