李應存教授運用敦煌補腎瀉肝湯治療皮下蜂窩織炎舉隅

周翌翔，李應存，李鑫浩，劉 玲，楊佳楠

（1.甘肅中醫藥大學敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

敦煌學乃國際性顯學，敦煌醫學為敦煌學和中醫學的重要組成部分，其內容包括醫理、診法，本草，醫方，針灸等方面，這些隋唐時期為主的醫學卷子，歷經有關專家的整理已日趨完善，隨著研究的逐漸深入，已顯示出其在治療胃病、肝病等方面的優勢，將敦煌醫學廣泛應用于教學、科研、臨床領域，對于發揚特色，促進人類的醫療保健意義重大。李應存教授，中國中醫科學院中醫學博士后，研究生導師，國家中醫藥管理局十二五重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人，兼任中國中醫藥研究促進會學術流派分會副會長等職，為國內敦煌醫學研究著名專家，敦煌醫派代表人物，臨床尤擅應用敦煌古醫方治療各種疑難病癥。筆者有幸成為其學術經驗繼承人，現介紹李應存教授運用敦煌補腎瀉肝湯治療皮下蜂窩織炎的臨床經驗。

1 “皮下蜂窩織炎”與“敦煌補腎瀉肝湯”

現代醫學認為，皮下蜂窩織炎的發病原因主要是由于皮膚、黏膜等處發生破損導致細菌侵入引起疏松結締組織發生感染而引發的炎癥。患病處常出現紅腫疼痛，中央有少許波動感，周圍硬結并伴有渾身不適等癥狀，病情嚴重時可使體溫發生異常，甚至失去意識。皮下蜂窩織炎患者可先有皮膚損傷，或手、足等的化膿性感染，病變部位側的淋巴結常有腫痛。病變加重擴大時，皮膚可起水皰或破潰出膿，常有惡寒發熱和全身不適，嚴重影響患者的生活質量[1,2]。臨床上成人蜂窩織炎常見于肢體遠端，表現多有局部紅腫熱痛、嚴重的全身有發熱、菌血癥等表現，實驗室檢查發現白細胞及中性粒細胞升高、C-反應蛋白升高，膿性物涂片檢查可找到細菌[3]。臨床上以前多采用單一的藥物治療，癥狀和體征有一定的改善，但存在治療時間偏長，費用較高等問題[4]。

中醫學稱此病為“癰”。《皇帝內經》云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”[5]。《外科理例》，明汪機所著，記載了懸癰、囊痛病等病證，認為該病為肝經濕熱所致，治療應以疏肝導濕為主[6]。《瘍科心得集》，作者高秉鈞，書中有脫囊病的詳細描述：“脫囊，起時寒熱交作，囊紅睪腫，皮膚濕裂，隔日即黑，間日腐穢，不數日間其囊盡股”[7]，認為皆由肝腎兩經濕熱下注所致。歷代瘍科醫家，在治療上由不可治，到總結出：瀉肝燥濕，清肝瀉火，大補氣血，滋陰托里等方法。

敦煌補腎瀉肝湯為敦煌醫方大補腎湯與大瀉肝湯的合方，二方均載敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》:“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多患怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。積實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服”[8,9]。“大補腎湯。治精氣虛少，腰痛，骨萎，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利。脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右(上)七味，以長流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服夜一服[8,9]。”

為了便于與臨床相結合，李應存教授將此二方合稱為補腎瀉肝湯，通過靈活化裁此方，在治療氣血雙虛兼陽氣不足、易感冒、白細胞下降、虛寒腹瀉、頭暈惡心、四肢無力、面部濕疹等病癥療效顯著。

2 病案舉隅

患者，女，51歲，2016年6月25日初診。自述于2016年4月中旬，右側腹股溝部位出現腫塊，如黃豆樣大小，發熱，全身乏力，遂入某三甲醫院就診，時至六月未見起色，腫塊已至雞蛋大小。診見：體溫正常，消瘦，顏面、皮膚呈淡黃色，下肢浮腫，腰膝酸軟，右側腹股溝處囊腫（不紅不熱，未見破潰、膿液），跛行，舌紅，苔薄黃，脈弦細。實驗室檢查：紅細胞3.47×1912/L↓，血紅蛋白105g/L↓，白細胞6.7×109/L，淋巴細胞17.8%↓；尿常規：尿蛋白(+)，白細胞（+）。診斷：氣血不足，肝實腎虛證。治宜益氣調血，瀉肝補腎為主。方用敦煌醫學卷子補腎湯瀉肝加減化裁治療。處方：澤瀉、桂枝各60g，雞內金40g，枳實、黃芩、連翹、蒲公英、竹葉、牛膝、蒼術、黃柏、當歸、檳榔、白芷、淫羊藿、石斛各30g，赤芍、熟地各20g，炙甘草、桃仁各15g，五味子、白術各10g，酒大黃6g，大棗12枚（自備），生姜6片（自備）。水煎服，每日一劑，每天三次。早中晚飯后1h服用，取10劑。囑患者注意休息，勞逸結合，加強營養。

2016年7月10日復診：患者自述腫塊明顯變小（如兵乓球樣），精神較前轉佳，納差。實驗室檢查：紅細胞4.02×1912/L，血紅蛋白113g/L，白細胞4.5×109/L，淋巴細胞29.6%；尿常規：尿蛋白(+)，白細胞（+），下肢仍輕度浮腫，身痛，于益氣調血，瀉肝補腎基礎上加以化氣行水。處方易桂枝為50g，加佩蘭、澤蘭各30g，延胡索15g，玉米須20g，取8劑。

2016年7月19日三診：自述服用上方后，諸證皆減，腫塊已至葡萄樣大小，實驗室檢查：除尿蛋白(+)外，均已正常，睡眠欠佳。前方基礎加伏神10g，合歡皮20g，以安神定志。

半月后隨訪，患者告知精神明顯轉佳，腹股溝腫塊已消，行走、飲食如常。囑其保持心情舒暢，勞逸結合，飲食有節，少食辛辣油膩之品。

用藥分析：桂枝甘溫，可助心，脾，腎之陽氣，唯其性溫煦而力和緩，有溫通經脈之效，《本草備要》稱其：“溫經通脈”[10]。澤瀉甘淡寒，滲水利濕，《藥性論》曰：“主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，宣通水道”[11]。雞內金甘平，張錫純認為其“善化瘀血”，特別“善化經絡之瘀滯也”[12]。淫羊藿辛溫，補腎陽，強筋骨，祛風濕。敦煌遺書云：“仙零（靈）脾草能去腰痛，然則忘杖歸家”[8]。枳實辛苦，為破氣消痞之要藥，《名醫別錄》：“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目”[13]。大黃苦寒，活血化瘀作用顯著，《神農本草經》：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”[14]，敦煌遺書：“大黃宣引眾公，乃得將軍之號”[8]。桃仁苦甘，《名醫別錄》：“止咳逆上氣，消心下堅，除卒暴血，破癥瘕，通脈，止痛”[13]。當歸甘溫，活血止痛，溫散寒凝，且能補血，《名醫別錄》：“溫中止痛，除客血內塞，中風痙、汗不出，濕痹，中惡客氣、虛冷，補五藏，生肌肉”[13]，敦煌遺書：“當歸有（止）痛之能，相使還須白止（芷）”[8]。牛膝苦平，補肝腎、強筋骨、活血通經、引火下行，《藥性論》：“治陰痿，補腎填精，逐惡血流結，助十二經脈”[11]，敦煌遺書認為: “河內牛膝，療膝冷而去腰痛”[8]。地黃甘溫，味厚柔潤，填精益髓，《本草綱目》：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足，通血脈，利耳日，黑須發，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病”[15]，敦煌遺書云：“傷身要須地髓”[8]。連翹苦寒，解毒，尤長于消散臃腫結聚，敦煌遺書：“[連翹]腳累（卻瘰）[疬]瘡癰”[8]。石斛甘寒，《神農本草經》：“主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞，羸瘦，強陰。久服厚腸胃，輕身延年”[14]，被歷代名醫奉為“補五臟虛勞，羸瘦，強陰，厚腸胃，輕身延年”的上醫良藥，敦煌遺書認為：“腳弱行遲，宜求石斛”[8]。黃芩、黃柏，清熱解毒燥濕，蒼術，白術燥濕健脾。

按：本病雖因感受風火濕毒，蘊于肌腠，阻隔經絡，凝滯氣血而成，但李應存教授認為：此為本虛標實，久病入絡，應從肝腎論治，溫陽、活血、通絡，以“溫通”為第一要義，即以溫陽、通陽之法達溫化、溫散、溫通之目的，而僅用溫陽、溫補之品，則不足以折其有余之邪，補其不足之陽，還需用辛散通達之品溫化、溫散、溫消病理產物，使陽氣通達全身。腎者，為先天之本，是臟腑功能活動的原動力，“五臟之陽氣非此不發”；肝者，體陰而用陽，主疏泄，調暢全身氣機。肝實而不通則失于疏泄，遂經行不暢，氣機阻滯；腎虛而無源則疲于溫煦，固推動無力，精神不振。立法于補腎瀉肝，溫經通絡，真可謂獨具匠心。今后應在中醫藥治療此病方面多加探索，以便總結出更為有效的方藥。

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