羅世杰主任醫師巧用半夏瀉心湯加減治療小兒脾胃病經驗

李 婷，羅世杰

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

羅世杰主任醫師從事兒科臨床、科研及教學工作30余年，擅長治療小兒內科常見病、多發病，在中醫兒科領域頗有建樹。針對小兒脾胃疾病有獨到見解，辨治時緊密結合小兒生理病理特性，均獲良效。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺?，F將羅老師應用半夏瀉心湯加減治療小兒脾胃疾病的經驗總結分析如下。

小兒脾胃的生理病理特點與成人有諸多不同，明代萬全提出小兒“脾常不足”，即脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯。脾為后天之本，主運化輸布水谷精微，為氣血化生之源。小兒常因喂養失當、乳食失節、外邪侵襲等，加之生長發育迅速，對各種營養的需求增加，使脾胃“負擔”加重，納運失職出現嘔吐、泄瀉、腹痛、積滯等疾病，若未及時醫治，遷延日久則脾胃之氣損傷，氣血化生乏源，嚴重影響小兒正常的生長發育。

1 病因病機

羅老師認為，無論小兒臨床表現如何，若病位在脾胃，辨治時應分清脾胃之氣是先天不足還是后天所傷，從病因論治。明·萬全說：“人以脾胃為本，所當調理，小兒脾常不足，尤不可不調理也”、“脾胃虛弱，百病蜂起”。隨著生活水平的不斷提高，食物種類愈加豐富，人們對飲食的選擇范圍更廣。因此，在實際臨床中，我們常常發現脾胃疾病患兒多有飲食不節史，而先天不足者較難發現。大部分患兒喜好寒涼甘甜或辛辣油膩的食物，而不知節制，使其所攝營養不均衡。若食入肥甘厚味過多，易生濕釀痰影響脾胃受納腐熟、運化轉輸等功能，出現吐瀉、腹痛等疾病，《素問·痹論》中說“飲食自倍，腸胃乃傷”；若飲食偏嗜，脾胃之氣未被充分濡養，轉輸運化力弱，出現營養不良、厭食，故《雜病廣要》云“脾不和則食不化，胃不和則不思食,脾胃不和則不思而且不化?！痹谂R證四診時，若見患兒形體肥胖、胸悶氣促、舌紅苔厚膩或黃膩者常為飲食積滯于脾胃，精微不能輸布，水濕停聚，日久化熱，濕熱內生，《幼科要略》中云：“六淫之邪皆從火化，飲食停留郁蒸變熱?！保惶禎褡铚鈾C，胃氣上逆發為嘔吐，清·陳復正《幼幼集成》曾云：“蓋小兒嘔吐，有寒有熱有傷食，然寒吐熱吐，未有不因于飲食者，其病屬于胃”；濕熱下移胃腸，出現泄瀉，《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃”；脾胃積滯日久，氣機壅塞，血脈凝滯，痰濕食交阻，結于腹部，形成痰核，不通則痛，不榮則痛出現腹痛，《幼幼集成·腹痛證治》指出：“夫腹痛之證，因邪正交攻，與臟氣相擊而作也。”

2 應用半夏瀉心湯的經驗

羅老師以半夏瀉心湯為基礎，依患兒的舌脈、飲食、二便及生長發育狀況斟酌藥物，療效俱佳。半夏瀉心湯源自《傷寒論》第 149 條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]；《金匱要略》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[2]。全方配伍辛開苦降，瀉而不傷正，補而不滯，使脾胃調和，氣機暢達，升降復職，清濁歸本，是仲景專為傷寒誤下，外邪侵襲，寒熱互結于心下之痞證而設[3]?，F代藥理研究表明半夏瀉心湯對胃腸蠕動不足及蠕動亢進具有雙向調節作用[4]。羅老師認為半夏瀉心湯雖為痞證而設，但病機若為寒熱錯雜、虛實夾雜、氣機逆亂、升降失常病證均可靈活運用，不拘于一病一證。治療時，以半夏瀉心湯去人參、大棗，加延胡索、枳實、神曲等治療腹痛。脾胃為氣機樞紐，若納運失職，氣機阻滯出現的腹痛，關鍵要調暢脾胃氣機，通則不痛。羅老師據患兒腹痛的程度及發作時間隨癥加減，以清半夏為君藥，降逆化痰除痞；黃芩、黃連苦寒、干姜溫熱，寒熱并用，相互制約；去人參、大棗以防滋膩礙脾，使邪留戀；加用延胡索取其行氣止痛之功，用量一般在10～15克之間，《本草求真》中言：“延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多”；枳實、大腹皮助延胡索消積導滯，利氣化痰；神曲、山楂、雞內金健脾消食化積，使邪去病消。若患兒形體瘦弱、性情急躁、舌紅少苔者多為飲食偏嗜，脾胃之氣未全，水谷精微化生乏源，氣血虧少，津液虧耗，虛火內生，日久發為疳證，正如《小兒藥證直訣》所云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。羅老師認為，疳證的小兒脾胃之氣不運為陽病，脾胃氣血化生不足、精虧液少為陰病，屬寒熱錯雜、虛實夾雜之證，用半夏瀉心湯為主方平調寒熱、補虛泄實，小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”不耐攻伐，所以用炒白芍、黃芪、黨參等甘溫補益之品以扶助后天之本；焦三仙、雞內金、大腹皮消積行滯，脾胃正氣恢復，疳積自除，諸癥自消。

3 病案舉例

患兒李某，男，7歲8月，2017年8月14日就診，患兒1月前感冒，后出現間斷腹痛，伴納差，倦怠不適，偶有發熱，體溫最高37.9℃，無嘔吐、泄瀉，大便干，3～4日一行，夜休一般，夜間多汗，小便正常。査體：體型消瘦，體重20kg，咽紅，心肺（-），腹軟，臍周有壓痛無反跳痛。神經系統檢查（-），舌質紅苔白膩，脈數。查腹部B超:腸系膜淋巴結腫大，最大的13mm×6mm。血象未見明顯異常。西醫診斷：腸系膜淋巴結炎。中醫診斷：腹痛。辨證：寒熱互結，氣機不利。處方：法半夏8g，黃芩8g，黃連3g，干姜6g，炒白芍10g，延胡索10g，木香6g，海藻10g，昆布10g，麻黃根10g，茯苓10g，蒼術3g，黃芪10g，黨參10g，雞內金10g，神曲10g。共7劑，水煎服，日1劑。并囑調節飲食，忌進食過多，少食辛辣刺激及冷飲。服藥7劑后諸癥皆消。家長訴患兒比正常小兒瘦弱，要求給予調理脾胃治療。囑原方加石斛10g，繼服6劑。隨訪，患兒食欲、體重俱增，余無不適。

按：患兒舌紅、盜汗，為陰虛之象；舌苔白膩，內有寒濕；咽紅為表邪未解，入里化熱，上乘咽喉所致；腹痛為寒濕困阻中焦，氣機不暢，不通則痛；脾土運化無力，則納差、倦怠；脾胃氣血化生不足，邪氣蘊久化熱，煎灼津液，陰精虧損，出現虛熱盜汗、便干。證屬寒熱錯雜，治以辛開苦降，平調寒熱。由于腹痛日久，故用延胡索以理氣止痛，蒼術健脾祛表邪，木香行氣止痛，海藻、昆布軟堅散結，麻黃根斂汗。針對患兒消瘦，陰精虧虛，老師繼投以石斛滋陰清熱，益胃生津。

4 結 語

小兒脾胃疾病為兒科常見疾病。羅老師強調小兒臟氣清靈，隨撥隨應，用藥時攻補共用，中病即止，或衰其大半而止，不可過用。應注重祛邪不忘扶正，顧護脾胃之氣，調動小兒自身正氣，爭取最佳療效。

[1] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海科學技術出版社,1985:34.

[2] 劉渡舟.金匱要略詮釋[M].天津科學技術出版社,1991:70.

[3] 李 智.吳文堯教授運用半夏瀉心湯治療脾胃病心得[J].亞太傳統醫藥,2017,13(5):106-107．

[4] 趙鳴芳.半夏瀉心湯的應用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫藥,2005,26(10):45-49.