腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎病例分析

王 寧，董艷芬*，潘孝霞

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎病例分析

王 寧，董艷芬*，潘孝霞

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

腹主動(dòng)脈瘤；偽膜性腸炎；分析

偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是一種主要由難辨梭狀芽胞桿菌（CD）引起的結(jié)腸和小腸的急性纖維素性滲出性炎癥，常發(fā)生于危重患者或應(yīng)用抗生素后，又稱“抗生素相關(guān)性腸炎”，重癥患者可因循環(huán)衰竭而死亡[1-2]。我科2015年12月收治1例腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎患者，患者出現(xiàn)頻繁腹瀉，持續(xù)高熱甚至中毒性休克，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員細(xì)致觀察病情，及時(shí)對(duì)癥處理，患者轉(zhuǎn)危為安痊愈出院，現(xiàn)將該病例分析如下。

1 病例簡介

1.1 患者資料

患者男性，50歲，于12月10日13：00無誘因出現(xiàn)劇烈腹痛，不耐受倒地，意識(shí)清醒，急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急查CT提示“腹主動(dòng)脈瘤破裂”，于12月11日0：10轉(zhuǎn)診我院，急診綠色通道入手術(shù)室行“破裂性腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)+雙腎動(dòng)脈煙囪支架置入術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后因病情危重，生命體征不穩(wěn)定，全身狀況差，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給予心電監(jiān)測(cè)、抗感染、保護(hù)臟器功能、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝、營養(yǎng)支持等治療。

1.2 術(shù)后病情進(jìn)展和治療

術(shù)后第1日，患者血紅蛋白83 g/L，血清白蛋白25 g/L，體溫高達(dá)38.9℃，給予成分輸血、糾正低蛋白血癥、物理及藥物降溫處理。術(shù)后第5日，患者持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)高熱，合并肺部感染，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，大靜脈營養(yǎng)支持、抗感染治療。術(shù)后第7日經(jīng)胃管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第11日，患者全身癥狀逐漸改善，血紅蛋白101 g/L，血清白蛋白33 g/L，體溫降至正常，給予間斷脫機(jī)訓(xùn)練。術(shù)后第13日，患者意識(shí)清楚，生命體征趨于穩(wěn)定，于9:20給予拔除氣管插管，15：30轉(zhuǎn)回普通病房，遵醫(yī)囑給予心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、半流食、補(bǔ)液、抗感染治療。術(shù)后第14日凌晨，患者出現(xiàn)頻繁腹瀉，水樣便，10余次/d，無血便、膿樣便，查體顯示患者體溫38.9℃，腹軟，全腹壓痛，無明顯反跳痛，化驗(yàn)結(jié)果顯示白細(xì)胞13.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.92，便常規(guī)、便培養(yǎng)正常。患者出現(xiàn)以上臨床癥狀，通過討論分析，我們擬診斷該患者因大量應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致菌群失調(diào)，其次不排除術(shù)后進(jìn)食引起的急性胃腸炎，因此我們給予患者暫禁食、補(bǔ)液治療，應(yīng)用止瀉藥物蒙脫石散及調(diào)節(jié)腸道菌群藥物雙歧桿菌膠囊治療。術(shù)后第18日，患者腹瀉癥狀無改善，出現(xiàn)超高熱，體溫高達(dá)40.2℃，當(dāng)日下午16：40患者出現(xiàn)嗜睡、低血壓等中毒性休克癥狀，立即給予建立兩條靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液、抗休克、搶救處理，急查血常規(guī)白細(xì)胞20.01×109/L，中性粒細(xì)胞0.912，便涂片顯示大量革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌。請(qǐng)臨床藥學(xué)室、消化科會(huì)診，考慮為偽膜性腸炎，立即給予患者停止靜脈應(yīng)用抗生素、口服止瀉藥物，改為口服萬古霉素、靜滴甲硝唑治療，糾正酸堿平衡失調(diào)。經(jīng)以上治療患者于術(shù)后第22日病情好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)明顯減少，體溫、血壓逐漸恢復(fù)正常，于2016年1月21日痊愈出院，共住院42天。

2 討 論

2.1 病理偽膜性腸炎的發(fā)生與難辨梭狀芽孢桿菌有關(guān)

幾乎所有偽膜性腸炎患者糞便中均可分離出該菌。難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生兩種毒素：毒素A和毒素B。毒素A為腸毒素，通過激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起局部黏膜血管通透性增加、黏液分泌、炎癥細(xì)胞浸潤甚至黏膜壞死；毒素B為細(xì)胞毒素，可刺激單核細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子，造成局部變態(tài)反應(yīng)使黏膜變性壞死，纖維素、黏蛋白滲出形成偽膜，兩者在致病過程中有協(xié)同作用。該患者于前期腹瀉過程中多次便培養(yǎng)均未檢測(cè)出難辨梭狀芽胞桿菌，因此未能及時(shí)做出正確診斷。

2.2 癥狀偽膜性腸炎突出的臨床表現(xiàn)是腹瀉

起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈爆發(fā)型，該患者術(shù)后第14日返回病房后，表現(xiàn)為爆發(fā)型腹瀉，且次數(shù)較多，病情進(jìn)展迅速。此病一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者，大多發(fā)生在應(yīng)用抗生素治療后5 d～10 d，也可早到數(shù)小時(shí)或遲至停藥后3周～4周[3]。腹痛為較多見的癥狀，多在下腹部，呈鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛，腹部觸診有壓痛和腹肌緊張，也可伴腹脹、嘔吐、發(fā)熱等，以致可被誤診為急腹癥、手術(shù)吻合口漏等。由于本病發(fā)生后細(xì)菌外毒素被吸收，可伴有中毒癥狀，該患者術(shù)后第14天出現(xiàn)高熱、腹瀉、腹痛癥狀，術(shù)后第18天出現(xiàn)超高熱、中毒性休克癥狀。

2.3 治療原則一旦確診或高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即停用原有的抗生素

對(duì)原發(fā)病必須使用者，根據(jù)便培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素。該患者確診后立即停用原有抗生素，經(jīng)藥學(xué)室會(huì)診后，給予患者口服小劑量的萬古霉素，萬古霉素是目前治療偽膜性腸炎最有效而安全的藥物，該藥口服很難吸收，故無全身毒副反應(yīng)[4]。其次，一旦確診應(yīng)立即停止止瀉藥物，防止毒素滯留于腸道引起中毒性休克。對(duì)于不能進(jìn)食者，在腸功能恢復(fù)后應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，防止菌群失調(diào)并促進(jìn)腸功能恢復(fù)。出現(xiàn)菌群失調(diào)時(shí)給予雙歧桿菌活菌膠囊治療，并積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予高蛋白勻漿膳、靜脈營養(yǎng)液支持，防治肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。如癥狀未改善，應(yīng)行糞菌移植治療。由于該患者在積極治療后病情好轉(zhuǎn)，因此未采用糞菌移植治療。

2.4 護(hù)理

2.4.1 密切觀察患者生命體征患者病情有變化時(shí)，立即通知醫(yī)生。體溫過高時(shí)，給予患者進(jìn)行溫水或酒精擦洗、頭枕冰袋等方法物理降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物治療。

2.4.2 密切觀察患者排便及出入量情況準(zhǔn)確記錄患者出入量，有利于醫(yī)生了解患者體液丟失的程度，評(píng)估血常規(guī)及生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的平衡。

2.4.3 做好肛周護(hù)理由于患者腹瀉次數(shù)較多，長時(shí)間的潮濕、擦拭等刺激，易造成肛周黏膜破損。因此，給予患者應(yīng)用氣墊床，患者排便后，用溫水沖洗，軟毛巾沾干，涂抹氧化鋅軟膏、噴德莫林噴劑保護(hù)皮膚。及時(shí)更換床單位及休養(yǎng)服，保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。此外，定時(shí)協(xié)助患者翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖拽。

2.4.4 預(yù)防肺部感染遵醫(yī)囑給予患者取半坐臥位，行氧氣霧化吸入治療，囑其深呼吸，并指導(dǎo)進(jìn)行手法排痰，鼓勵(lì)患者咳嗽。

2.4.5 預(yù)防交叉感染由于反復(fù)腹瀉，患者體弱、抵抗力較差，極易發(fā)生感染，因此，進(jìn)行各種操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。在注意保暖前提下，患者房間給予定時(shí)通風(fēng)，嚴(yán)格控制探視，防止交叉感染。

2.4.6 預(yù)防靜脈血栓的護(hù)理指導(dǎo)患者行雙足跖屈、背伸及下肢功能鍛煉，告知患者吸氣時(shí)足踝跖屈運(yùn)動(dòng)，呼氣時(shí)足踝背伸運(yùn)動(dòng)，給予患者穿抗血栓彈力襪。

2.4.7 做好飲食指導(dǎo)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予高蛋白勻漿膳、口服成分營養(yǎng)液治療。

2.4.8 做好患者心理護(hù)理給予患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解緊張情緒，使其積極配合治療。

3 總 結(jié)

通過以上病例分析回顧，我們?nèi)〉玫慕?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：第一，該患者為預(yù)防和治療其它部位感染應(yīng)用了多種抗生素，于術(shù)后第7日才給予腸內(nèi)營養(yǎng)，增加了菌群失調(diào)和感染的機(jī)會(huì)，因此對(duì)于長期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做出調(diào)整，不能進(jìn)食者在腸功能恢復(fù)后盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。第二，一旦出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，應(yīng)給予雙歧桿菌活菌膠囊治療，避免偽膜性腸炎的發(fā)生。第三，針對(duì)患者早期腹瀉，我們醫(yī)護(hù)人員僅考慮患者菌群失調(diào)給予了止瀉對(duì)癥治療，未進(jìn)一步明確原因，使該患者發(fā)展成偽膜性腸炎，毒素滯留于腸道內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒性休克，病情惡化。第四，偽膜性腸炎在臨床中少見，極易誤診，出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的學(xué)習(xí)和重視，細(xì)致觀察病情，及時(shí)做出診斷，跟進(jìn)治療。

[1]王海紅,付 蕾,王 昕,等.28例偽膜性腸炎的內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)分析[J].腸胃病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(9):807-809.

[2]陳裴斐,陳殷玉.開顱術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎8例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(9):775-776.

[3]楊雪松,鄭芝田.偽膜性腸炎.見:鄭芝田主編.胃腸病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.839-843.

[4]胡品津,陳 湖.消化系統(tǒng)疾病.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.141.

本文編輯：劉欣悅

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.33.130.02

董艷芬