食管癌術后吻合口瘺的預防及干預

羅惠歡

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

食管癌術后吻合口瘺的預防及干預

羅惠歡

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探討食管癌術后吻合口瘺的預防及干預措施，提升生存率及生活質量。方法回顧性總結我院胸外科食管癌術后吻合口瘺患者臨床資料，分析發(fā)病原因、總結預防措施及干預方式。結果18例食管癌后吻合口瘺患者均未出現(xiàn)干預并發(fā)癥，1例因經濟原因放棄治療，1例因全身并發(fā)癥過多，多器官功能衰竭而死亡，其余均治愈出院。結論吻合口瘺是食管癌術后最嚴重并發(fā)癥之一，圍手術期應積極采取多項措施做好預防，吻合口瘺發(fā)病后密切關注其病情變化，加強干預，促使患者轉歸。

食管癌；吻合口瘺；預防；干預

食管癌術后吻合口瘺實際食管癌術后最嚴重、死亡率最高的并發(fā)癥之一，吻合口瘺發(fā)生后不僅增加了患者住院時間、增加了住院費用，還將給患者身體及心理造成沉重負擔[1]。近年來隨著食管外科技術的不斷提升及吻合口瘺預防經驗的積累，吻合口率的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢[2]。

1 資料與方法

總結我院胸外科2000年1月～2015年12月實施食管癌根治術后發(fā)生吻合口瘺的18例患者資料，其中男11例，女7例，年齡36～74歲，平均年齡（53.9±4.9）歲，18例患者均經吞服60%泛影葡胺或稀釋硫酸鋇檢查，吞服美蘭、內鏡檢查確診吻合口瘺，其中頸部吻合口瘺13例，占比72.2%，胸部吻合口瘺5例，占比27.8%。

2 吻合口瘺的原因

2.1 患者因素

① 高齡 高齡患者臟器官功能衰老、代償能力及免疫功能下降，組織修復能力降低，導致吻合口瘺發(fā)病風險增加；② 營養(yǎng)不良 食管癌患者長期進食困難、強迫性進食及負氮平衡狀態(tài)，易引發(fā)患者貧血、低蛋白血癥、維生素及微量元素缺乏，導致身體機能進一步下降，發(fā)病風險增加；③ 不良生活習慣 包含吸煙、飲酒、熱食、腌制、油炸食物，過度的煙酒是慢性疾病及心血管疾病的危險性因素，同時亦對患者的免疫系統(tǒng)造成不利影響。

2.2 吻合口供血不足

吻合口充足的血供是確保吻合口愈合的關鍵性因素，局部血供不足可導致吻合口愈合不良或愈合延遲，導致瘺的形成。

2.3 圍手術期處理不當

術前放化療可一定程度增加食管癌吻合口瘺的發(fā)病率；術中或術后低血壓、低氧血癥可導致局部組織血供不足，引發(fā)吻合口瘺；胃腸道減壓不暢，胃內容物中重力牽拉吻合口，導致吻合口受力不均，高度降低，出現(xiàn)瘺[3]。

3 預防及干預

3.1 吻合口瘺的預防

針對食管癌患者的各項危險性因素進行評估，對高危患者積極做好預防干預，如加強營養(yǎng)狀態(tài)、完善術前各項準備、加強圍手術期的基礎干預、積極預防感染，加強手術配合、消除術中導致吻合口瘺的因素。術后密切觀察患者體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、引流物混濁、頸部切口紅腫，積極采取預防措施，如胃腸減壓、保持負壓持續(xù)性引流、積極預防胃部積液，預防胃部擴張，導致吻合口張力下降。

3.2 常規(guī)干預

① 禁止飲食 吻合口出現(xiàn)后，立即禁止飲食，避免吻合口瘺擴張，胃部積容等；② 口腔干預 協(xié)助患者漱口刷牙至少2次，保持口腔衛(wèi)生；③ 氧療 吻合口瘺患者多伴有不同程度呼吸困難，低流量吸氧（2-4 L/min），舒適的病房環(huán)境可保持患者情緒穩(wěn)定；④ 降溫 吻合口瘺患者多伴有發(fā)熱癥狀，及時給予冰袋冷敷、冰帽等措施物理降溫；⑤ 傷口干預 吻合口瘺患者切口滲液及胸腔引流較多，及時通知醫(yī)生查看切口及引流液，協(xié)助其更換切口敷料，預防切口繼發(fā)性感染。

3.3 胸腔引流管

吻合口瘺出現(xiàn)后，消化液漏出可引起胸腔內感染，胸片提示伴有胸腔積液時，應立即實施胸腔閉式引流，保持引流的通暢，密切關注引流液的性質、的顏色及量、速度，引流液速度及量較小，可能出現(xiàn)引流管的堵塞或扭曲；對胸腔感染的患者，協(xié)助醫(yī)生留置上胸管或管腔置管術，遵醫(yī)囑給予生理鹽水聯(lián)合慶大霉素胸腔灌洗2-3次/日，灌洗時首先夾閉胸管，向胸腔內注入約100 ml的生理鹽水聯(lián)合慶大霉素液，保持胸管夾閉20-30 min，盡可能讓灌洗液均勻分布于胸腔內，后開放胸管，將胸腔積液引流。若患者胸腔灌流期間出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀時，立即停止胸腔灌洗，上報醫(yī)生處理。

3.4 營養(yǎng)管干預

營養(yǎng)支持應嚴格遵循無菌操作原則，① 常規(guī)留置中心靜脈導管患者，注射營養(yǎng)液，密切觀察患者的全身狀況，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫癥狀時，立即停止輸液，報告醫(yī)生處理；② 腸內營養(yǎng)患者詳細說明腸內營養(yǎng)的方式、方法、目的及重要性，妥善固定并確保管道的通暢，進行腸內營養(yǎng)液時恒速、恒溫，保證速度由慢到快，營養(yǎng)液量的計算根據患者所需熱量情況，按照蛋白質、脂肪、碳水化合物：15-30%、10-20%、50-65%比例配比。

4 結 果

18例食管癌后吻合口瘺患者均未出現(xiàn)干預并發(fā)癥，1例因經濟原因放棄治療，1例因全身并發(fā)癥過多，多器官功能衰竭而死亡，其余均治愈出院。

5 小 結

圍手術期良好的營養(yǎng)支持、術后胃腸有效減壓、充足氧療、有效咳嗽排痰、完善的飲食指導可協(xié)助預防吻合口瘺的發(fā)生，吻合口發(fā)生后積極有效的處理是預防更嚴重并發(fā)癥的重要方式。

[1] 周 晶,劉曉紅,孔慶麗,等.食道癌根治術吻合口瘺的預防及對策[J].醫(yī)療裝備,2013,26(7):91-92.

[2] 劉小春.食道癌根治術后胃管非計劃性拔除的干預對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(5):501.

[3] 黃 捷.食道癌術后吻合口瘺的預防和診治[J].江西醫(yī)學院學報,2007,47(5):55.

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ISSN.2095-8803.2017.15.127.02