中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果研究

侯 晶，紀(jì)伯玲，朱春林

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224200）

中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果研究

侯 晶，紀(jì)伯玲，朱春林

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224200）

目的 研究中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果。方法 抽取我院2014年5月～2015年5月收治的中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的維持性血液透析患者34例，觀察患者透析的充分性和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。結(jié)論 長(zhǎng)期導(dǎo)管對(duì)內(nèi)瘺功能缺失、自身血管條件較差的血透患者是一種較為安全有效的透析方法，透析效果較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

中心靜脈；長(zhǎng)期導(dǎo)管；維持性血液透析

維持性血液透析患者往往需要良好的血管通路來確保血液透析的順利進(jìn)行，以及透析的充分。當(dāng)前，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最為理想的長(zhǎng)期血管通路，主要是由于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量較為充分，且感染率和血栓的形成率都較低。但對(duì)于無法建立內(nèi)瘺的少部分患者來說，只能以長(zhǎng)期管作為建立血管通路的選擇[1]。本文主要研究中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2014年5月～2015年5月收治的中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的維持性血液透析患者34例作為本次的研究對(duì)象，其中，男18例，女16例；最小年齡16歲，最大年齡87歲，平均年齡為（63.46±5.62）歲。本次所選患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：血管條件較差且無法自行血管造瘺的患者；多次造瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞無法再次造瘺的患者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)，并經(jīng)患者家屬簽字確認(rèn)。所有患者均進(jìn)行定期隨訪。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：超聲檢測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)的靜脈，觀察內(nèi)徑的寬度、是否存在血栓以及動(dòng)脈伴行關(guān)系等。

（2）置管方法：在介入室進(jìn)行手術(shù)，以患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管位置，選擇美國Quinton泰科公司生產(chǎn)的Permcath雙腔導(dǎo)管進(jìn)行置管，當(dāng)患者的局麻產(chǎn)生效果時(shí)，將頸動(dòng)脈向內(nèi)推開并從右乳頭方向?qū)⒋┐提樉徛倘搿＿M(jìn)針時(shí)要同時(shí)回抽直到看見回血，將穿刺針進(jìn)行固定并將導(dǎo)絲置入靜脈。用擴(kuò)張器把患者的皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，并將可撕脫性靜脈鞘置入其中，沿靜脈鞘的外壁作一道橫切口，長(zhǎng)度為1～1.5 cm。從右鎖骨的中線下大約2 cm的位置對(duì)皮膚進(jìn)行切開，將導(dǎo)管從切口處的隧道引入靜脈。在導(dǎo)管進(jìn)入鞘管的同時(shí)，將靜脈鞘進(jìn)行撕脫。用C臂機(jī)進(jìn)行導(dǎo)管的導(dǎo)引，將其置于右心房0.3～0.5 cm的入口處。封管采用肝素鈉導(dǎo)管，將皮膚和硅膠翼用縫合線固定后，用絡(luò)合碘進(jìn)行消毒并包扎。

1.3 透析使用

為降低導(dǎo)管隧道中出現(xiàn)出血情況的發(fā)生，通常在置管后的第2天進(jìn)行透析。觀察并記錄患者在透析時(shí)的血流量、靜脈壓和血流的通暢程度，并觀察患者在透析時(shí)是否存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血腫和滲血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者的置管均一次成功，其透析時(shí)的血流量為200～300 mL/min，透析足夠充分。所有患者中，有3例因非導(dǎo)管因素死亡退出觀察，其余患者均在使用。剩余31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。對(duì)其進(jìn)行處理后，所有患者的癥狀均得以緩解或消失。

3 討 論

血管通路的功能良好是血液透析得以高質(zhì)量完成的保障，如果患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失敗，且難以用人工血管代替時(shí)，其生命維持往往需要依靠長(zhǎng)期管。在置管時(shí)，為避免發(fā)生并發(fā)癥，有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）置管術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行彩超評(píng)估，觀察其頸內(nèi)的靜脈是否有畸形或變異等情況；（2）對(duì)導(dǎo)管的出口位置進(jìn)行選擇，并進(jìn)行體表標(biāo)記，以防放置導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)過深或過淺的狀況；（3）插入穿刺針后，可將針尖的斜面和導(dǎo)引鋼絲向胸骨一方轉(zhuǎn)向，避免鎖骨下靜脈受到誤傷；（4）同時(shí)進(jìn)行置管和撕鞘時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管鞘口頂住，一邊進(jìn)管一邊撕鞘，避免出現(xiàn)大出血；（5）為防止血管損傷及心律失常，擴(kuò)張器不能太過深入；（6）擴(kuò)張時(shí)要將所有皮膚和皮下組織擴(kuò)張開，以使擴(kuò)張充分；（7）進(jìn)針時(shí)按所需弧度彎曲皮下隧道針，該弧度應(yīng)避免過銳以防止導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲情況[2]。

長(zhǎng)期導(dǎo)管中，常見并發(fā)癥主要包括感染和血栓。其中，感染是長(zhǎng)期導(dǎo)管失去功能的主要原因。要避免感染，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，因此操作者在操作過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的流程，并提高熟練度，以減少空氣污染；透析開始前要對(duì)導(dǎo)管的接頭處和患者的皮膚進(jìn)行消毒，透析完成后將導(dǎo)管用生理鹽水沖凈后再行封管，以降低感染和血栓的發(fā)生率。如果患者出現(xiàn)隧道口感染，可采用莫匹羅星軟膏治療；如果患者出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)感染，可采用廣譜抗菌素進(jìn)行治療，并采用抗生素進(jìn)行封管。血栓是長(zhǎng)期導(dǎo)管的另一常見并發(fā)癥，主要是由留置導(dǎo)管的使用時(shí)間過長(zhǎng)或管路扭曲等原因引起，若患者出現(xiàn)血栓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓處理[3]。

本次研究中，31例患者中，導(dǎo)管血栓2例，血流不暢1例，感染性發(fā)熱1例，隧道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。由此表明，長(zhǎng)期導(dǎo)管對(duì)內(nèi)瘺功能缺失、自身血管條件較差的血透患者是一種較為安全有效的透析方法，透析效果較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 唐 榮,周巧玲,彭衛(wèi)生,等.經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在老年維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(2):124-125.

[2] 李正勝,謝 娟,盧晶晶,等.216例維持性血透患者長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性感染情況分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,38(2):61-62.

[3] 謝 娟,李正勝,程曉娟,等.血透患者中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓成因分析及處理措施[J].中國保健營養(yǎng),2014,7(2):3747.

本文編輯：劉帥帥

R318.16

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ISSN.2095-8803.2017.15.165.02