PICC置管在肝膽外科的應用及護理

胡 冉

（重慶市第三軍醫大學第一附屬醫院西南醫院肝膽外科，重慶 400000）

PICC置管在肝膽外科的應用及護理

胡 冉

（重慶市第三軍醫大學第一附屬醫院西南醫院肝膽外科，重慶 400000）

外周穿刺中心靜脈置管（PICC置管）作為一種新型給藥方式，很大程度上避免了大劑量藥物對于患者的高強刺激性，減輕毒副反應的發生，在臨床上發揮了很大的功效。本文中主要介紹了PICC置管技術在肝膽外科的應用及置管之后的常見并發癥的護理常識。

PICC置管；肝膽外科；護理

PICC（peripherally inserted central catheters）置管即外周靜脈置入中心靜脈導管是利用導管由外周手臂的靜脈進行穿刺，直至靠近心臟的大靜脈[1]。與其他血路通路裝置相比較，PICC置管可長時間置放于體內，為患者建立一條較好的靜脈通道，減輕病人長期靜脈輸液或者不斷靜脈穿刺的痛苦；并且可以減少導管內部的藥物與手臂內的靜脈接觸，避免藥物對人體的刺激，有效保護靜脈血管，減輕靜脈炎的等并發癥的發病幾率低[2]；因此，PICC置管廣泛應用于需要長時間靜脈輸液治療以及需要輸注高滲透性、黏稠并且刺激性藥物的患者。但大量研究報道指出，PICC置管常伴有感染、靜脈炎等不良反應發生，進而影響其應用和推廣。本文主要從PICC置管在肝膽外科中的應用以及并發癥護理角度對展開論述：

1 PICC置管在肝膽外科的應用

1.1 PICC置管在肝硬化患者中的應用

肝硬化在肝膽外科疾病中較為常見，其患者常常表現出體質偏差。同時肝硬化疾病的治療周期較長，需要長時間的靜脈輸液以進行治療；同時其病情反復、遷移，常會發生反復住院治療現象。普通的靜脈穿刺治療需進行多次的靜脈穿刺而降低血管質量，不適合反復操作，給患者帶來了極大的痛苦和壓力。相反，PICC置管在體內保留時間長，操作簡單，可顯著減少穿刺操作次數，在多復發性的肝硬化患者中尤為適用。盧瑞杰[3]研究員在臨床上的56例肝硬化患者采用PICC置管，結果顯示56例患者經過一次或二次穿刺成功應用并加上科學細致的護理，均順利完成輸液治療，為肝硬化患者的靜脈輸液提供良好保障。同時韓會山[4]指出，PICC置管能夠增加肝硬化患者突發狀況的治愈率，有助于節省急救時間。

1.2 PICC置管在慢性重癥肝炎患者中的應用

慢性重癥肝炎是肝膽外科中較為嚴重的疾病之一，其常在慢性活動性肝炎基礎上出現重癥肝炎表現，患者病情發展迅速且嚴重，死亡率高，常伴有多種并發癥。慢性重癥肝炎患者凝血功能受損，住院時間長，通常需要靜脈輸液、反復輸血、反復采血等操作[5]。普通的靜脈穿刺完全不能滿足慢性重癥肝炎患者治療的需要。

據不完全統計，自20世紀90年代我國引入PICC置管至今已有500例患者應用非三向瓣膜式PICC置管。而因PICC置管材質、肝素液封管操作、手術費用較高、患者及家屬的傳統觀念、輸液途徑理念的影響，PICC置管慢性重癥肝炎患者中的應用得到限制[6]。而隨著非三向瓣膜式PICC導管的應用，PICC置管在慢性重癥肝炎患者的價值得到充分開發。王喬鳳[7]等將PICC置管應用于60例慢性重型肝炎患者中，其治療成功率高達96.7%，而且未出現其他的并發癥，但是文章中也提及使用到的PICC置管是三向瓣膜式PICC置管，考慮到安全性、有效性，其是慢性肝炎患者的最好選擇。同時包括劉春玲[8]等人在內的眾多學者做出了慢性重癥肝炎留置三向瓣膜式PICC的護理方面的研究。

1.3 PICC置管在肝癌患者中的應用

原發性肝癌是肝膽外科中常見惡性腫瘤，它具有發病不易察覺、病情惡化迅速、侵襲性強、易發生癌癥轉移、預后效果差等特點，同時我國患者多伴發慢性肝病，兩者相互影響，更加不利于病情的控制和治療[9]。臨床上常采用手術、放化療方法對其進行治療，但手術治療患者常需要長時間的靜脈高營養支持，放化療患者常需要給患者輸入刺激性強大和滲透性強的液體，進而給靜脈血管帶來嚴重損傷，伴有靜脈炎、液體外滲等并發癥的發生；因此，PICC置管輸液在臨床上廣泛應用。謝曉玲[10]報道指出，采用恰當的護理手法應用PICC置管技術在89例肝癌患者中成功應用88例，減輕了患者穿刺的痛苦，保證了治療的成功率。李道娟[11]在研究中為69例肝癌患者選用PICC作為靜脈通道進行化療，其置管成功率可達94%，置管過程均一次成功。PICC置管在肝癌患者中能夠建立良好的靜脈通路，避免了高毒性以及高滲透性藥物與血管的直接接觸，減少了血管損傷；同時保證了不斷輸液的要求，提供了充足的營養成分，有效防止并發癥比如靜脈炎、堵管的發生。

2 PICC置管在肝膽外科的并發癥的護理

PICC置管操作簡單方便，安全可靠，在臨床上已得到廣泛應用。但PICC導管留置在體內常常會因為機體的過度防御功能以及外菌感染等因素而產生一系列的并發癥，加重了患者的痛苦并增加了患者的經濟負擔。大量的臨床資料表明，靜脈炎、誘發感染以及各種類型的導管異常是PICC置管中較為常見的并發癥，其在肝膽外科PICC置管中的發生率也一直處于居高不下狀態。顧金美[12]等人通過對180例PICC置管患者的臨床觀察發現，其中發生機械性靜脈炎16例（8.9%），共包括Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ級4例；穿刺點滲血11例（6.1%），導管異常患者11例（6.1%）共包括導管堵塞8例，導管脫出3例。另有研究發現，PICC置管的感染、靜脈炎、導管異常的發生率較之更高。因此，采取適當措施而降低各種類型并發癥的發生是尤為重要的。

2.1 靜脈炎

大量研究表明，PICC置管過程當中因導管型號和患者血管不合適，可能穿刺過程中會造成對血管的機械性損傷。一般置管2～3天時間內會引起機械性靜脈炎，若封管方式不規范的話可能會引起血栓性靜脈炎，但是有患者會在一周后出現由消毒劑或者其他異物引起的化學刺激性靜脈炎，這些都是PICC置管甚為常見并發癥。國繼霞[13]等人在腫瘤患者的PICC置管并發癥的研究中指出，PICC置管靜脈炎應由醫生消除患者對這些現象的擔憂，采用熱敷5天左右，或者用如意金黃散濕敷5天左右，較為嚴重患者應用微波治療，同時使用抗生素即達到目的。同時，王喬鳳對60例重癥肝炎患者PICC置管的臨床觀察中發現有7例患者出現靜脈炎，通過局部使用地塞米松和慶大霉素，并在腫脹部位給以50%硫酸鎂持續濕敷的方式在5 d內將其治愈。大量研讀相關文獻發現，抬高手臂，減少運動，適量應用抗生素治療是PICC置管靜脈炎治療過程中較為有效的措施之一，其抗生素用量與患者的炎癥嚴重程度相關。

2.2 感染

感染是肝膽外科PICC置管較常發生的并發癥之一，主要包括局部感染、隧道感染和導管相關的血液感染。PICC置管手術之后，人體和外界形成直接通道，近而極易引發感染。同時，技術操作過程未嚴格無菌狀態、肝膽外科患者自身抵抗力不足或者換藥不及時均有可能造成PICC置管時感染并發癥的發生。輕度感染患者表面上來看，僅在穿刺點部位可能會出現紅腫，擠壓會有少量分泌物出現；重度感染患者可能會發熱、寒戰，甚至會伴有炎癥發生。張麗華[14]等人通過對80例PICC置管病人的護理研究中發現感染患者共2例，并指出對于局部感染患者應該應采用慶大霉素加生理鹽水濕敷的方式，如果確定發生了導管相關的感染應及時撤出導管。謝麗霞[15]在PICC置管并發癥及原因的專項研究的研究結果與上述一致。在肝膽外科的PICC置管的并發癥護理過程中，應該根據不同情況的病情在上述護理的基礎之上做出適當的護理措施，對于肝癌患者應該更加的重視對皮膚的消毒；經常化療的患者抵抗力較低，應該及時換藥，從而縮短換藥間隔[16]。

2.3 導管異常

導管異常主要分為導管堵塞、導管異位或脫落以及導管內回血。其中導管堵塞是PICC置管并發癥中發病率最高的癥狀，其包括血栓性導管堵塞和非血栓性導管堵塞，其發病率超過20%；經研究表明，導管堵塞與導管使用時間呈正相關，其使用時間越長，相應的發病率越高。導管堵塞在臨床上通常表現為輸液時出現流速減慢、血流不暢、輸注生理鹽水有阻力。練榮麗[17]等人在PICC置管的重癥肝炎患者的護理中指出，每次輸液結束后都采用生理鹽水沖管，若應用高營養液或特殊物質等要徹底沖管。而有研究人員指出，對于血栓性導管堵塞常用肝素鈉液抽吸或用尿激酶溶栓。方華瑾在肝膽外科術后患者PICC置管并發癥的預防和護理的研究中60例肝膽外科術后病人共有1例患者出現導管堵塞，經尿激酶溶栓治療后恢復。同時，姜珍[18]等報道每月一次給病人用5000單位/mL尿激酶注入導管腔保持30分鐘后用生理鹽水沖管，可有效防止堵管口。

導管脫出可能是由于導管會出現固定不合適的情況，或者如果患者活動劇烈、穿刺部位周圍出汗過多，有可能造成導管脫出不同的長度，患者盡量不要自行處理，而是尋求專職人員的檢查，如果仍然屬于深靜脈置管的話，不必擔心，但是要經過護士的重新消毒方可繼續使用。如果PICC導管內部出現回血的情況，可能是置管時患者體位不合適或者置管后期沒有正確的配合導管的位置[14]，此時交由專職人員處理。

2.4 滲血

穿刺局部滲血在肝膽外科PICC置管的并發癥尤為常見，多發生于置管后1天的時間內，其主要是由于肝膽外科患者的肝功能受損，進而使凝血因子減少，凝血通路受阻，凝血時間延長，使機體處于易出血的狀態。同時也可能與靜脈選擇不當有關。方華瑾[19]在肝膽外科PICC置管的研究中發現共有穿刺點滲血10 例，輕度紅腫4例發生，護理人員采用延長按壓時間、加壓敷料固定或給予止血藥的方式使其得到好轉。同時，劉春玲等人采用彈性繃帶加壓包扎，有效防止局部滲血發生。對于肝膽外科PICC患者應提前做好防止出血措施，減少局部滲血的發生；同時，大量的臨床研究表明，局部加壓止血以及凝血類藥物的應用對于減少局部滲血并發癥的發生尤為重要。

3 討 論

近些年來，PICC置管技術依靠它的獨特優勢，在肝膽外科中的應用中已經成為了一種廣泛的靜脈輸液途徑，但其并發癥也應逐步引起醫護人員以及患者的注意。患者自身及其家屬應該樹立起對PICC置管的護理意識；醫護人員應該不斷地學習，了解這些方面的 前沿動態，最大化的發揮PICC置管技術的優勢，為更多的患者提供便利，為醫學創造更多的價值。

[1] 王 佳.PICC在普外科的應用及護理[J].護理研究,2014,8(22):250.

[2] Scott C. Woller, MD, Scott M. Stevens, MD, R. Scott Evans, MS, PhD, FACMI,Journal of Hospital Medicine[J].2016,11(4):306-310.

[3] 盧瑞杰. PICC在肝硬化患者治療中的應用[J].中國保健營養旬刊,2013,23(9):5177-5177

[4] 韓會山. P I C C在肝硬化患者中的應用[J].健康必讀雜志,2013(1):49.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.15.194.02