胸腔鏡下行二尖瓣置換術的手術配合

張 沖，趙國艷，謝 慶

（1．武漢大學中南醫院手術室，湖北 武漢 430000；2．廣東省人民醫院手術室，廣東 廣州 510000）

胸腔鏡下行二尖瓣置換術的手術配合

張 沖1，趙國艷1，謝 慶2

（1．武漢大學中南醫院手術室，湖北 武漢 430000；2．廣東省人民醫院手術室，廣東 廣州 510000）

目的總結胸腔鏡輔助下行體外循環二尖瓣置換術的手術配合及護理要點。方法選取2016年1月～6月應用胸腔鏡在體外循環下對風濕性心臟病實行體外循環下二尖瓣置換手術的患者23例作為研究對象。做好術前護理，術中給予密切配合，術后隨訪3個月～2年。結果手術進行順利，1例因術中出血致手術野不清晰改為開胸手術，其余22例都順利完成手術，23例均痊愈出院且恢復良好。結論胸腔鏡下二尖瓣置換術效果理想，是一項值得推廣和普及的手術方式。護理配合的質量是手術成功的重要因素之一，手術護士應具有豐富的開胸心臟手術配合和腔鏡手術的經驗，并且對病情變化有快速反應配合的能力。

胸腔鏡；體外循環；二尖瓣置換術；護理配合

重度二尖瓣脫垂或關閉不全是二尖瓣置換的適應癥。開胸體外循環下二尖瓣置換已在各大醫院普遍推廣，是心胸外科一種常規手術方式[1]。隨著心臟微創外科手術技術的不斷發展，胸腔鏡輔助下體外循環二尖瓣置換術成為了近年來效果較為理想的術式。本人于在廣東省人民醫院學習期間配合醫生完成此手術23例，取得良好效果，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，其中男17例，女6例，年齡36～62歲，平均（40.6±4.1）歲，體重47～76，平均（62.34±2.5）kg。風濕性心二尖瓣病變16例，二尖瓣退行性病變5例，不明原因二尖瓣病變2例，合并三尖瓣中、重度關閉不全5例。術前心功能Ⅱ～Ⅲ級。患者無其他慢性病，無胸腔粘連及其他合并癥。

1.2 治療方法

采用全身靜脈麻醉，雙腔氣管插管，心內操作時進行左側單肺通氣[2]。術中插入的雙極股靜脈管不能滿足體外循環下靜脈引流量，則需要協助麻醉醫生進行右側頸外靜脈穿刺，留置上腔靜脈引流通道，即置入漂浮導管[3]。

特殊用物準備：腔鏡顯示平臺、冷光源導線、30°鏡頭、微創器械、微創左房拉鉤、二氧化碳氣腹管、胸骨鋸（以備術中發生意外，中轉開胸）、切口保護套、股動靜脈鞘管、穿刺針頭、長導絲及腔鏡下長測瓣器。

3 手術護理配合

3.1 手術前護理配合

①術前訪視患者，告知其術前注意事項，減輕手術的焦慮心理。②檢查術中所需用物是否齊全，器械及設備性能是否良好，隨時根據手術進展調節手術間的溫、濕度以及臺上沖洗不同溫度鹽水的供應。③留置測溫尿管及鼻溫肛溫導線。電凝負極板貼于患者小腿（無疤痕、無破潰）處。AED自動除顫電極板一塊貼在后背右肩胛骨，一塊貼在左前外側胸壁，避開胸骨。固定好各種管道，保持通暢，不被脫出。④靜脈穿刺盡量不與動脈穿刺在同一側手臂進行，優先考慮右側手臂，只作為麻醉誘導使用，待頸內靜脈穿刺完成后可以拔掉。⑤協助麻醉醫生麻醉誘導以及橈動脈和頸內靜脈、漂浮導管的置入。⑥手術體位護理，取仰臥，在患者胸墊下方放置包布卷或腔鏡體位墊，抬高右側胸部約30°，右手稍彎曲放于身側，擺放時加強其功能位的放置和舒適度，腘窩和腳踝處用硅膠墊保護[4]。左髖部噴灑賽膚潤或者粘貼皮膚保護敷料保護。⑦器械護士于術前去病房翻閱病歷了解病人病情，熟悉本手術步驟及相關解剖知識，了解手術者對手術的要求。根據手術需要，準備好術中所需物品，提前30 min洗手上臺，檢查手術器械的數目、完整性以及功能性。

3.2 術中護理配合

①病人需要經過保溫、降溫、復溫3個過程，入手術室需要保溫，有利于保暖及靜脈的穿刺；術中阻斷主動脈時，器械護士給予冰水沖洗，以降低心肌耗氧量，利于保護心肌；心臟復跳時給予溫水，打開暖風機，以利于體溫緩慢復溫，促進循環代謝。②腔鏡顯示器放于患者頭側偏左，術中保持攝像頭的清晰，督促扶鏡醫生不要打折攝像導線和光纖。③電刀筆前端需用硅膠套進行保護，避免腔鏡操作中損傷其他組織。調節合適的二氧化碳流量，避免管道打折。④若手術雙切口同時進行，器械護士必須頭腦清醒，操作熟練，根據手術器械使用先后次序，有序擺放傳遞手術器械。⑤提前備好手術醫生所需瓣膜的種類和型號。⑥術中配合做到積極主動、準確有效，以使體外循環轉流時間縮短，手術順利進行。

4 手術步驟

4.1固定體外循環管道及電刀、吸引器及腔鏡攝像系統。

4.2協助經股動靜脈插管建立體外循環，常規經右側股動靜脈插管，逐層切開皮膚、皮下筋膜，用乳突撐開器牽開，暴露出股動靜脈，置入管徑合適的股動靜脈管，連接管道后體外循環開始。①穿刺法：精細剪刀游離出股動靜脈，乳突撐開器牽開手術野，5-0 Prolene縫荷包，股靜脈縫一條，股動脈縫兩條。先靜脈插管，穿刺針穿刺股靜脈后送入導絲，退出穿刺針，送入擴張管，尖刀挑開部分靜脈壁，退出擴張管，送入下腔靜脈管，拔出管芯及導絲，夾管鉗夾住靜脈管。同理行股動脈穿刺，角針固定。②切開法：游離股動靜脈，股靜脈同上面穿刺法，股動脈用兩個小號阻斷鉗阻斷股動脈兩端，尖刀，剪刀切開股動脈，送入動脈管，夾管鉗夾住動脈管，角針固定。

4.3 建立腔鏡操作入孔

平行房間隔的左房入路，主操作孔：右鎖骨中線第4肋間；腔鏡孔：右腋前線第4、5肋間；輔助孔：右腋前線第2、3肋間。

4.4 胸腔鏡下操作

長組織剪與膈神經上2 cm處剪開心包，6×14滌綸線做心包牽引。升主動脈根部用3-0 Prolene帶毛氈扣縫荷包，插加長灌注針。若患者合并三尖瓣中、重度關閉不全則需上下腔靜脈過帶：用大小腎蒂鉗夾10號絲線牽住上下腔，上下腔阻斷。4-0 Prolene縫左肺靜脈荷包，插左室管。胸骨旁第四肋間放置左房拉鉤手柄。主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注心臟停跳液保護心肌，降溫。分離房間溝處左右心房交界處，于左心房壁上做縱向長切口，長梅氏剪擴大切口，6×14 滌綸線懸吊。選擇左房拉鉤葉片大小，上好左房拉鉤，在左房拉鉤上連接二氧化碳管道。探查二尖瓣，切除病變組織，換瓣線褥式間斷縫合，測瓣器測量瓣膜大小，固定瓣膜。沖水檢查瓣葉活動及瓣周縫合情況。將左室管退到左房，兩條3-0 Prolene縫合左房切口，并預留一部分切口套上荷包固定。三尖瓣中、重度關閉不全的患者，平行房室溝切開右心房，長梅氏剪擴大切口，6×14滌綸線懸吊，采用Deveger成形或利用三尖瓣成形環間斷縫合成形，沖水檢查成行效果。將預留的左房切口縫合完整，膨肺使左心房充滿血液，置頭低腳高位，排氣，開放主動脈。5-0 Prolene縫合右心房，開放上下腔靜脈阻斷帶，復溫，食道超聲檢查。如患者出現心室顫動，使用自動除顫器除顫，電量首選200 J，如患者心率不好需要放置臨時起搏器，使用銀夾鉗將陰極固定于心室表面，陽極縫于皮下組織。逐步撤離體外管道，止血，關胸，放置胸腔閉式引流管一根。

5 討 論

腔鏡手術具有創傷小，術中出血少，術后恢復快縮短住院時間等優點[5]。與常規體外循環手術相比，其生理功能恢復較快及生活質量較高[6]，術后呼吸機帶機時間縮短5～6 h，監護室留觀時間也縮短為＜1天[7]。隨著患者對手術效果的要求更高，縮短住院時間的微創手術更能被接受和推廣。那么手術室護士要做到以下幾點：加強術前訪視患者、主動跟主刀醫生溝通手術方式和細節；術前的體位擺放也尤為重要，一旦手術野暴露不清，很大程度上加大了手術的難度、影響手術醫生的操作；復習解剖及手術步驟，了解手術醫生的習慣，術中精準配合；腔鏡手術器械繁多，要熟知各種器械的正確使用，避免造成器械損傷而影響手術的進展[8]。

[1] 傅 椰.胸腔鏡下行二尖瓣置換術的護理配合[J].護理醫學.2014,42(1):104-108.

[2] 王細根,楊 蕓,鐘文勝.22例電視胸腔鏡下心臟手術麻醉分析[J].江西醫藥.2012,47(9):810-811.

[3] 龔 潔,馬增山,孫厚榮,等.200例全胸腔鏡心臟手術的體外循環管理[J].體外循環雜志.2016,14(2):83-86.

[4] 張新芳,謝 慶,李雙梅,等.胸腔鏡下三尖瓣置換手術的護理配合[J].嶺南心血管病雜志.2016,22(2):227-228.

[5] 張雪姣.電視胸腔鏡下心臟外科手術的護理配合[J].全科護理.2012,10(18):1681-1682.

[6] Ma ZS,Yin QY,Dong MF,et al. Quality of life in patients undergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect[J].Ann Thorac Surg.2011,92(6):2230-2234.

[7] 黃 燕,羅紅英,黃智慧,等.胸腔鏡下二尖瓣置換術的護理配合[J].臨床護理.2012,27(6):924-926.

[8] 石 峻,張本貴,白志軒,等.全胸腔鏡下Box Lesion雙極射頻治療心房顫動[J].中國胸心血管外科雜志,2011,18(5):433-435.

本文編輯：劉欣悅

The cooperation in mitralvavel replacement under total thpracoscope

ZHANG Chong1,ZHAO Guo-yan1,XIE Qing2
(1.Wuhan university zhongnan hospital operating room,Hubei Wuhan 430000,China;2.Guangdong province people's hospital operating room,Guangdong Guangzhou 510000,China)

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation in mitralvalve replacement with cardiopulmonary bypass under total thoracoscope.MethodsBetween january 2016 and June 2016,23 patients with rheumatic.Make sure nursing care before the operation and close cooperation during the operation,then make 1 month follow-up postoperation.ResultsAll the operations were smoothly,1case was turned to median thoracotomy by uncontrol bleeding.All the patients were hospital discharge.ConclusionMitral valve replacement under total thoracoscope is an ideal and feasible operation method .Nursing cooperation quality directly affects the success of the operation .Instrument nurse should be someone with wealth-experience during thoracoscope surgery.

Toracoscopie;Cardiopulmonary bypass;Mitra valvereplacement;Nursing cooperation

R71

B

ISSN.2096-2479.2017.06.93.02