游離股前外側皮瓣修復肢體軟組織缺損的術后觀察與護理

朱曉青，周 漪

（常熟市第二人民醫院，江蘇 常熟 215500）

隨著日益增多的交通事故及工業意外，四肢創傷后經常出現肢體軟組織缺損，肌腱骨骼外露，臨床上常應用游離股前外側皮瓣修復治療。股前外側皮瓣具有血管蒂長，皮支位置恒定，切取容易，供區切取面積大，吻合血管成功率高等優點，在臨床上被廣泛應用[1-2]。我院手足外科共實施游離股前外側皮瓣修復肢體軟組織缺損28例，術后給予嚴密觀察，專業精心護理，最終效果良好，現將術后觀察護理體會匯報如下。

1 一般資料

選取2013年9月～2016年12月采用游離股前外側皮瓣修復肢體軟組織缺損的患者28例作為研究對象，其中男23例，女5例，年齡18～63歲，平均年齡31.5歲。致傷原因：車禍傷6例，機器壓砸傷19例，重物砸傷3例。均采用游離股前外側皮瓣修復四肢軟組織缺損，其中手腕部缺損21例，小腿缺損1例，足踝部缺損6例。皮瓣切取范圍最小5 cmx8 cm，最大10 cmx15 cm，其中腹股溝全厚皮片二次取皮22例。皮瓣切取在同側肢體21例，對側肢體7例。28例患者均在創傷后1-2周內行二期游離皮瓣移植手術。

2 術后觀察

2.1 生命體征及傷口的觀察

患者麻醉一般采用硬膜外麻醉或聯合臂叢麻醉或全身麻醉，手術時間在4～6 h左右，加上機體耐受程度不同，術后應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度等生命體征變化，每2 h監測一次。全麻患者術后應保持呼吸道通暢，并給予持續低流量吸氧。術后需特別注意患者的血壓變化，若血壓過低會導致移植皮瓣灌注不足，加重術后皮瓣血管危象的發生。因此應及時補充血容量，必要時記錄24 h出入量，防止血容量不足。同時觀察四肢末梢血運變化及傷口滲血情況，若傷口滲血嚴重應及時更換傷口敷料，但注意不可加壓包扎，避免皮瓣局部受壓壞死。皮瓣下放置的負壓引流，需記錄引流液體量。

2.2 皮瓣血運的觀察

游離皮瓣術后容易發生血管危象，且多發生在術后48h內[3]，若不能及時發現和處理，會直接導致皮瓣移植手術的失敗。術后每2 h觀察一次，一般可通過以下幾種方法進行觀察：（1）皮瓣顏色。皮瓣顏色觀察是觀察皮瓣血運最直接有效的方法，也是判斷皮瓣血液循環是否正常的重要標志[4]。術后皮瓣通血后色澤較健側略紅，若皮瓣色澤青紫或邊緣出現花斑樣改變，表示出現靜脈危象；若皮瓣蒼白，表示出現動脈危象。觀察皮瓣血運應在自然光下進行，以免產生偏差導致誤判。（2）皮瓣皮溫。皮瓣皮溫低于健側1～2°C以上，說明有血管危象存在。（3）毛細血管充盈度。通過按壓皮瓣1-2s后松開來判斷皮瓣毛細血管充盈度，若毛細血管充盈緩慢或消失，則需考慮動脈危象發生，若毛細血管充盈加快，則需考慮靜脈危象發生。（4）皮瓣質地。皮瓣正常飽滿有彈性，若皮瓣彈性減弱，說明存在動脈危象，若皮瓣腫脹甚至水泡出現，說明存在靜脈危象。（5）針刺試驗。消毒皮瓣皮膚，皮瓣上用細針尖滑一道0.5 cm傷口，立即有鮮紅色血液流出，說明皮瓣血液循環正常。若傷口無血液流出，說明皮瓣血供不足，存在動脈危象；若傷口流出暗紅色血液，且充盈加快，則存在靜脈危象。游離皮瓣術后一旦出現血管危象，需立即匯報醫師并及時處理，給予松解包扎敷料、保暖、解痙抗凝藥物應用，皮瓣小切口放血等對癥處理，若仍無緩解，則應積極術前準備，需再次至手術室行血管危象探查手術。同時應加強夜間巡查，夜間血管危象的發生率較高且容易忽視[5-6]。

3 護 理

3.1 心理護理

四肢創傷后軟組織缺損及二次皮瓣移植手術，會使患者出現不同程度的緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，加上對游離股前外側皮瓣移植手術認知缺乏，對手術風險存在一定不安情緒，心理負擔加重。這些負面的心理問題會引起機體交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使血液處于高凝狀態，容易造成吻合血管的痙攣或血栓形成[7]，最終導致血管危象的發生，移植手術失敗。因此在治療護理過程中，醫護人員應向患者詳細講解病情，說明手術方法的優勢，告知不良情緒的危害性，進行對應的心理干預疏導，讓患者積極配合治療。同時可介紹病房內類似成功病例，讓患者間自行進行溝通疏導，增強其對疾病康復的信心。

3.2 疼痛護理

肢體軟組織缺損、皮瓣切取，甚至腹股溝二次取皮，多處創面使患者疼痛感加重，而疼痛會使機體釋放5-羥色胺（疼痛遞質），有強烈縮血管作用，會誘發血管危象的發生[8]。因此，術后應加強對患者的疼痛護理，首先對患者疼痛程度進行評估，根據疼痛分級[9]制定相應對策。一般可使用塞來昔布0.2g Bid口服可達到鎮痛作用，嚴重患者可給予鎮痛泵持續鎮痛48h～72h。同時醫護人員應經常安慰、鼓勵患者，分散其注意力，減輕患者疼痛感。本組患者無一例因疼痛引起血管危象的發生。

3.3 體位護理

麻醉術后患者選擇去枕平臥位，抬高患肢。而且游離股前外側皮瓣術后患者需絕對臥床7～10天，并制動患肢。因此術后患者體位的正確擺放及皮膚護理尤為重要。特別是下肢軟組織缺損皮瓣移植修復術后，需屈髖位抬高患肢，一方面可減輕供區所產生的肢體牽拉感，另一方面有利于靜脈回流，減輕肢體及皮瓣的腫脹。絕對臥床期間應防止皮膚壓瘡發生，需定時協助其翻身，同時避免下肢皮瓣扭轉或受壓。部分不能自行小便患者，給予保留導尿2～3天，并囑其多飲水，減少泌尿系統感染的發生。本組患者住院期間無壓瘡及其他并發癥發生。

3.4 病房環境

術后病房應保持安靜、舒適、清潔，并限制探訪人員及陪護人員的走動。室內溫度控制在25℃左右，相對濕度在50%左右。特別是夏天，嚴禁空調出風口直接對準患肢吹，以免皮瓣受強冷刺激引起血管痙攣。冬天應保持相對濕度，患肢皮瓣應保暖，可應用烤燈來提高局部環境溫度，有利于促進移植皮瓣的血液循環，但需注意觀察皮瓣顏色時應關閉烤燈，以免影響對皮瓣血運的判斷。烤燈距離皮瓣至少大于30cm，避免皮瓣被近距離灼傷。病房內保持良好光線及無煙環境，勸導周圍陪護及探視人員禁止吸煙，避免煙霧中的尼古丁引起皮瓣血管痙攣。

3.5 藥物應用及飲食營養

術后遵醫囑常規給予“三抗”治療，其中罌粟堿、654-2抗痙攣藥物，肝素鈉抗凝藥物，需肌肉注射3-5天。長時間肌肉注射會出現肌注部位的不良反應，如局部硬結，皮下血腫，注射部位疼痛，過敏反應等[10]，因此肌注時應避免同一部位反復肌注，肌注部位予局部熱敷以緩解疼痛。飲食方面應給予高能量、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，促進組織恢復及傷口愈合。保持大便通暢，多飲水，以降低血液粘稠度，減少血管危象的發生。術后嚴禁吸煙飲酒，禁食用辛辣刺激性食物。

3.6 功能鍛煉及康復指導

游離股前外側皮瓣術后1～2天即可指導其進行適當康復功能鍛煉，特別是健側肢體。一方面可預防絕對臥床后深靜脈血栓的形成，另一方面可防止關節僵硬及肌肉萎縮。但需避免因康復活動導致皮瓣的牽拉或扭轉。隨著病程可逐漸加大肢體活動量，增大活動范圍。術后一月可適當下地活動，若涉及下肢骨骼肌腱損傷，則需延緩下地負重時間。

4 結 果

本組病例術后發生1例動脈危象，經保守處理無效后予再次手術探查后緩解，探查顯示吻合血管皮瓣下發生扭轉。最終28例皮瓣全部存活，傷口一期愈合，無傷口感染，無護理并發癥發生。術后隨訪6月～2年，肢體功能恢復良好，其中8例術后6月因皮瓣臃腫予二期皮瓣整形手術，術后外觀滿意。

5 討 論

游離股前外側皮瓣設計靈活，切取方便，在顯微外科及手足外科領域被廣泛熟知應用。但其需要顯微外科吻合血管，術后一旦發生血管危象，并得不到及時處理，會導致移植手術失敗。因此術后減少游離股前外側皮瓣血管危象的發生是手術成功的關鍵。本組病例通過術后對生命體征監測、皮瓣血運的嚴密觀察，結合有效的心理疏導、精心優質的護理，減少不良刺激，從而減少術后血管危象的發生，提高移植皮瓣的存活率，促進肢體的康復活動，效果滿意。

[1] 劉 君,劉興邦,陶圣祥,等.游離股前外側皮瓣在手掌背側毀損傷修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2014,27(1):91-92.

[2] 孫國文,盧明星,楊旭東,等.游離股前外側皮瓣修復面頰部大面積洞穿性缺損[J].中華顯微外科雜志,2015,38(1):12-15.

[3] 熊 勝,巨積輝,金光哲,等.吻合血管術后55例血管危象探查體會[J].中華手外科雜志,2011,27(5):284-286.

[4] 王愛根,林艷芳．游離皮瓣移植術的術后護理356例[J].實用護理雜志,2003,19(12):33.

[5] 夏冬云．循證護理在預防皮瓣移植術后血管危象中的應用[J].當代護士,2010,6(中旬學術版):24-26.

[6] 許 鑫,胡三蓮,許燕玲,等．夜間發生血管危象的神經生理因素分析及其預防[J].護理研究,2007,21(7上旬版):1758-1759.

[7] 楊列美．系統化心理干預對斷指再植患者焦慮抑郁及血管危象的影響[J].國際護理學雜志,2015,34(16):2249-2252.

[8] 劉云花．循證護理在預防手指再造術后疼痛中的營養[J].中外醫療,2011,31(3):138-140.

[9] 崔 焱．護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2001:163-164.

[10] 陶敏紅,周 漪．嚴重手腕部掌側切割傷的圍手術期護理[J].實用臨床護理學雜志,2017,19(2):101-102.