基于區域醫療聯合體的糖尿病全程一體化管理

胡鈺鑌，陳德麗，武 斌，唐鳳藝

（四川省攀枝花市中心醫院，四川 攀枝花 617000）

糖尿病是臨床上常見的一種疾病，尤其的近年來，我國研究數據顯示，糖尿病患者逐漸年輕化，這嚴重影響了我國人們的身體素質，目前我國已是全世界糖尿病患者最多的國家。由于糖尿病患者的病程較長、并發癥較多，患者需要長期服用藥物，給家庭造成極大的經濟負擔。雖然我國對糖尿病疾病進行健康宣傳，特別是對糖尿病患者，但是患者的血糖控制效果不是特別明顯。因此，我國展開糖尿病健康教育與管理已迫在眉睫。因此，本文中對基于區域醫療聯合體的糖尿病全程一體化管理進行相關研究。

1 醫院-社區一體化糖尿病管理模式

實行醫院-社區一體化糖尿病管理模式是我國現代發展的必然趨勢，近年來，我國已經將國內實際情況和國際成功經驗進行緊密結合在北京、南京以及上海等地區探索出了適合我國醫院-社區一體化糖尿病的管理模式。該模式主要是圍繞三甲醫院展開，借助信息化等方法將醫院和社區進行緊密聯系，建立糖尿病的管理平臺，使其成為糖尿病患者綜合性的系統性的一體化管理模式和合理的有序的雙向轉診體系。醫院-社區一體化糖尿病管理模式主要是利用三甲醫院臨床思維與診治技術的優勢以及先進的醫療設備，在社區服務中心“低水平、范圍廣”的醫療保障制度的基礎上，可以將社區的專科水平顯著性提高，提高患者對社區的信任度，增強患者與社區之間的關系，從而方便患者就近就醫，及時治療緊急疾病，減少醫療費用，為患者家庭減輕經濟負擔。因此，對于我國現代國情來說，建立醫院-社區一體化糖尿病管理模式符合我國醫療衛生的現狀，可以全面提高國民對糖尿病知識的了解和血糖達標率，減少并發癥的發生，從而提高患者的生活質量。其實，上世紀末本世紀初[1]，我國已經在北京和上海兩個地區展開醫療聯合體，隨后在各個省市也有所嘗試，特別是近幾年，我國醫改工作的重點之一就是建立醫療聯合體。我國目前實行的醫療聯合體主要為兩種，即緊密型和松散型，前者強調的是利益和責任的共同體，核心在于管理、利益以及責任的一體化，而后者主要是將技術和業務作為建立的紐帶。但是由于各個方面的原因，我國大部分地方實行的都是松散型醫療聯合體管理模式，因為這涉及到醫院的管理、運營、醫保的配額、對民眾的宣傳以及頂層的設計等問題，目前發展較為困難，還需進一的探索。

2 基于醫療聯合體的糖尿病管理平臺

長期實踐證明醫院-社區一體化糖尿病管理模式對于糖尿病的防治具有顯著的效果，可在地區借鑒、推廣實施[2]。醫院-社區一體化糖尿病管理模式的實施，可以將醫院和社區進行密切的聯系，一方面為醫院-社區一體化糖尿病管理模式提供了有效的制度保障，另一方面也為地區廣泛建立醫院-社區一體化糖尿病管理提供了有力的基礎和平臺。醫院-社區一體化糖尿病管理模式可以將各級醫院的資源進行整合利用，不斷進行優勢互補，促進分工合作機制的建立，給患者提供全程的連續性的醫療服務，包括診斷-治療-康復-預防保健-個體化健康管理，環環相扣，不同的醫療結構管理各自的環節，減少紕漏。社區醫院對周邊居民的健康信息建檔管理，通過篩查可以了解糖尿病高危人群和糖尿病前期人群，對其進行健康教育和生活護理干預，避免糖尿病的發生或者是延緩糖尿病發生。若社區出現糖尿病診斷不明確、急慢性糖尿病并發癥以及血糖控制不佳的患者可以通過醫院-社區一體化糖尿病管理平臺轉診到三甲醫院進行規范性的診治、健康教育以及并發癥的處理。然后社區醫院對糖尿病患者的情況進行追蹤管理，給出維護治療方案、負責后期健康教育和康復治療等[3]。三甲醫院可以利用糖尿病協會的力量展開糖尿病健康教育培訓工作，或者是借助各家醫藥企業開展糖尿病健康教育等。社區醫院具有人力資源以及防保工作優勢，建立居民健康檔案。因此，醫院-社區一體化糖尿病管理模式可以將醫院和社區的資源進行優勢整合、分享，確保為患者提供糖尿病全程一體化的管理。三甲醫院可以安排內分泌科科室專科醫師到社區醫院進行技術支持，開設專門的糖尿病門診，規范其治療流程，提高社區醫院工作人員的糖尿病知識和診療水平的提升，從而提高患者對社區醫護人員的信任度，就近治療。社區醫院可以安排醫護人員到三甲醫院進行學習和培訓，提高其健康教育水平和診療水平。醫院-社區這種人員柔性流動可以有力促進對糖尿病患者的診斷、治療以及康復水平的提高，減少糖尿病的發生率以及糖尿病患者并發癥的發生率，為患者的生命安全進行有力的保障。醫院-社區一體化糖尿病管理模式的基礎是信息化，因此，需要完善醫院-社區的信息化管理，建立兩者之間的管理平臺，醫護人員通過管理平臺分享案例、討論治療方案，隨時可以預約上級醫院的專家門診，為患者的生命安全開通綠色通道。

3 討 論

醫院-社區一體化糖尿病管理模式是在聯合醫院和社區的基礎上對雙方的人員培訓、資源利用等進行分工合作，資源整合，社區醫院建立居民的健康檔案，醫院建立資源共享信息管理平臺，兩者相互學習，相互幫助，為糖尿病患者的預防、診斷、治療以及康復提供全程的一體化的管理制度，保障患者的生命安全。

[1] 韓菊紅,戴 民,趙美華,等.基于醫療聯合體對2型糖尿病患者健康管理的影響[J].中國健康教育,2016,32(12):1137-1139.

[2] 宋同勛,崔廣偉,劉炳利,等.基于區域醫療協同機制下2型糖尿病健康管理路徑探討[C].//第八屆健康產業論壇暨第五次全國健康管理學學術會議論文集.2016,8(13):547-548.

[3] 梁志偉,周麗文,張曉陽,等.基于移動互聯網眼底成像的 糖尿病眼底病變防控模式與實踐研究[J].中國數字醫學,2016,11(11):2-5,14.