一例1型糖尿病患者妊娠期間合并酮癥酸中毒的護理體會

翟湘靜

（江蘇省江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400）

一例1型糖尿病患者妊娠期間合并酮癥酸中毒的護理體會

翟湘靜

（江蘇省江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400）

報告1例1型糖尿病患者妊娠期間合并酮癥酸中毒的護理。通過積極抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治療，患者最后好轉出院。

1型糖尿病患者；妊娠；酮癥酸中毒

糖尿病合并妊娠屬于高危妊娠，妊娠期由于糖、脂類及蛋白質代謝受內分泌變化的影響發生改變，胎盤產生胎盤泌乳素、孕酮等胰島素拮抗激素，機體的胰島素受體相對減少，對胰島素的敏感性下降，導致胰島素相對不足，可使原有的糖尿病病情加重，血糖難以控制，對母兒均會造成很大危害，其影響程度與病情及血糖控制狀況密切相關。血糖控制不佳時，還可引起糖尿病酮癥酸中毒、誘發或加重妊娠高血壓綜合征、羊水過多，嚴重者可致胎兒畸形、死胎[1]。我科于2016年5月成功救治了1例妊娠期間合并酮癥酸中毒的糖尿病孕婦，經過積極酮癥酸中毒搶救、并予以抗感染、控制血糖、乳腺穿刺引流等治療，患者最后好轉出院，現匯報如下。

1 臨床資料

患者女，23歲，2016年05月07日收治入院，確診1型糖尿病2年。平時飲食控制不嚴格，不監測血糖。入院前妊娠6月余，三天前出現惡心，食納差，未進食，僅進水，伴胸悶氣急，自行停用胰島素。入院當天患者胸悶氣急加重，血糖為21.4 mmol/L，血酮為3.3 mmol/L，尿常規：酮體（3+），葡萄糖（3+）；白細胞37.88×109/L，血氣分析示：PH 6.86，實際碳酸氫根3.0 mmol/L；B超：宮內妊娠（未見明顯胎心管搏動）；患者入院后經積極搶救仍未見好轉，胸悶氣急加重，予以轉ICU繼續搶救，期間行胎兒引產術，入院第5天轉出ICU回我科繼續治療，給予積極抗感染、調整血糖、乳腺引流等治療，患者于5月28號好轉出院。

2 護 理

2.1 酮癥酸中毒的搶救與護理

①補液：酮癥酸中毒的循環抑制狀態和高血糖狀態引起的滲透性利尿，造成血流動力學不穩定和血容量不足，因此應加強此類患者液體治療的護理[2]。本例患者入院時測指血糖為21.4 mmol/L，血酮為3.3 mmol/L，血PH為6.86，遵醫囑立即開放2條靜脈通路，首先補充生理鹽水，當患者血糖下降為10.6 mmol/L時，改為5%葡萄糖液加胰島素靜滴，補液先快后慢，準確記錄24小時出入量，患者入院2 h內補液1500 mL，9h內補液3500 mL。復查血氣分析：PH為7.0。

②胰島素的使用：文獻證實，對糖尿病酮癥酸中毒應用小劑量短效胰島素治療[3]。本例患者胰島素開始微泵速度為5 U/h。每1～2 h監測末梢血糖,根據血糖調節胰島素泵速。在監測血糖變化過程中，觀察并記錄患者生命體征變化，患者的血壓波動在112～132/80～98 mmhg,心率維持在130-142次/min，呼吸20～24次/min，血氧飽和度96～99%。無頭痛、嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷等腦水腫的表現。

③監測血電解質變化：本例患者入院時血鉀6.54 mmol/L，遵醫囑給予生理鹽水靜滴治療，每4 h監測血電解質，觀察血鉀水平及心電圖的變化，4 h后復查血鉀為4.75 mmol/L。第6天查血鉀為2.6 mmol/L,遵醫囑予以靜脈補鉀以及補達秀0.5 gtid口服治療，并動態觀察血鉀水平，第9天查血鉀為3.6 mmol/L。患者在住院期間經過積極補液、降糖、糾正水、電解質紊亂及抗感染等措施后病情逐漸穩定。

2.2 乳房的護理

患者妊娠期間已經有乳腺炎、乳房脹痛癥狀，且由于中期妊娠引產后，患者常有乳脹和泌乳現象，如不及時回奶，可發展到乳房硬結或乳汁溢出，甚至高熱，影響病人產后恢復[4]，因此我們在做好乳腺炎的護理時，還應做好回奶治療，根據患者乳房B超情況給予不同的處理，具體措施如下：

①乳腺炎的護理：膿腫未形成前，遵醫囑給予抗炎以及金黃散外敷治療，觀察患者乳房腫塊消脹情況，接觸患者乳房前后洗手，保持乳房清潔。

②乳腺膿腫的護理：傳統方法是切開引流，隨著經皮穿刺抽吸和置管引流方法的應用，傳統的切開引流方法遭遇嚴峻挑戰[5]。上述兩種微創方法操作簡便，局麻下就可以進行，術后不需要頻繁更換敷料，疼痛感輕微，治療費用明顯降低，治愈時間明顯縮短[6]。患者于第11天在B超引導下行雙側乳房穿刺術，穿刺后予以留置引流管引流膿液，術后我們積極做好患者乳腺引流的護理，妥善固定引流管，左右側做好標記，每班觀察引流液的色、質、量的情況，保持引流通暢。

③回奶治療：指導患者進食回奶飲食，另外，遵醫囑給予丙酸睪酮肌注以及生麥芽水煎服治療，觀察回奶的效果。

2.3 血糖的管理

①血糖監測頻率：胰島素泵使用期間每日監測血糖8次（空腹及三餐后2 h、中晚餐前半小時、22:00、03:00），停泵后每日監測血糖4次（空腹及三餐后2 h）。

②預防低血糖發生：妊娠時胎盤分泌的生乳素、雌激素、孕激素，具有拮抗胰島素的作用，使母體對胰島素的需要量增加近1倍［7］。引產后由于胎盤娩出和全身內分泌激素逐漸恢復至孕前水平，應嚴密觀察血糖的變化，防止低血糖的發生。指導患者低血糖的識別癥狀及處理方法。

③回奶飲食：指導進食清淡、易消化、富含維生素的軟食，忌吃生冷、刺激性食物，少喝湯水，不吃油膩及葷腥類食物。禁食活血類食物，如紅棗、赤豆、桂圓等[8]。

④及時糾正低蛋白血癥：第9天查白蛋白27.6 g/L，鼓勵患者進食高蛋白飲食，如魚、蝦等，遵醫囑予以靜滴白蛋白治療。第15天查白蛋白為40.5 g/L。

2.4 居家護理技術指導

①避免誘因：指導患者注意個人清潔衛生，預防感染，做好避孕措施，防止急性并發癥的再次發生。

②血糖監測與胰島素注射：向患者宣教血糖監測與胰島素注射對1型糖尿病患者的重要性，不可擅自停藥或減量。

③乳腺引流護理：指導患者每日觀察乳腺引流的色、量，及時傾倒引流液，1周后乳甲外科復查。

④飲食指導：指導患者繼續回奶飲食，并補充魚、蝦等蛋白質的攝入，保證營養。

⑤心理護理：指導家屬多于患者溝通，安慰患者。

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為糖尿病的急性嚴重并發癥，糖尿病合并妊娠屬于高危妊娠，容易誘發酮癥酸中毒等一系列并發癥，對于糖尿病合并妊娠的管理策略是：應從孕前開始。產科醫生應與內分泌科醫生密切合作，給予準備妊娠的糖尿病女性合理的孕前咨詢及血糖管理：適宜妊娠者在血糖控制良好的情況下妊娠，不宜妊娠者做好避孕[9]。這名女性患者健康意識較差，發現糖尿病以來未咨詢過內分泌科醫生，也未對自己的血糖進行有效的管理，血糖控制較差，此次懷孕以來幾乎未進行產檢，且由于妊娠惡心、嘔吐就不進食并擅自停用胰島素，孕期發生了乳腺炎而不就醫，從而導致發生了酮癥酸中毒、死胎的發生，因此，我們在健康教育時要重點分析患者不遵醫的因素，從酮癥酸中毒的發生原因入手，讓患者充分認識到藥物治療以及血糖管理的重要性，從而提高患者的治療依從性，預防酮癥酸中毒等并發癥的發生。

糖尿病合并妊娠一旦發生酮癥酸中毒等急性并發癥，情況十分危急，需要我們醫護人員密切協作，各學科積極配合，搶救患者的生命，這名患者經過我們內分泌科、ICU、產科、乳甲科等多學科積極配合治療，酮癥酸中毒癥狀得到及時糾正，乳腺炎癥得到控制，最終好轉出院。

[1] 陳 容,陳彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情況對妊娠結局的影響[J].廣東醫學院學報,2013,31(3):299-300.

[2] 張 怡.1型糖尿病合并酮癥酸中毒孕婦1例治療與護理[J].上海護理,2014,14(1):83-85.

[3] 劉乃豐,姜亞軍.內科臨床醫囑手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2001:57-58.

[4］ 于 芳.維生素B6用于中期妊娠引產后回奶效果[J].職業與健康,2008,24(11):1102-1103.

[5] Elder EE,Brennan M.Nonsurgical management should be first-line therapy for breast abscess[J].World J Surg,2010,34:2257-2258.

[6] 朱建香,于春慶.微創手術在哺乳期乳房膿腫中的臨床應用[J].中國社區醫師(醫學專業),2011,13(12):74.

[7] 張 怡.1型糖尿病合并酮癥酸中毒孕婦1例治療與護理[J].上海護理,2014,14(1):83-85.

[8] 周吉琴,張新紅.中期妊娠引產后生麥芽聯合芒硝外敷雙乳回奶護理效果觀察[J].護理研究,2014,28(6):2001-2002.

[9] 孫偉杰,楊慧霞.糖尿病合并妊娠診治現狀及改善妊娠結局策略與研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(9):737-740.

本文編輯：劉欣悅

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.09.182.02