急性子宮內翻利用宮腔球囊經陰道手法復位1例

趙淑華，張曉紅，李文慧，楊 紅，劉朵朵，陳必良(空軍軍醫大學西京醫院婦產科,西安 710032；通訊作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

關鍵詞： 子宮內翻; 宮腔球囊; 自然分娩

急性子宮內翻利用宮腔球囊經陰道手法復位1例

趙淑華，張曉紅，李文慧，楊 紅，劉朵朵，陳必良*(空軍軍醫大學西京醫院婦產科,西安 710032；*通訊作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

關鍵詞： 子宮內翻; 宮腔球囊; 自然分娩

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入,甚至自宮頸翻出的病變,是分娩期嚴重而罕見的并發癥,多數發生在第3產程,如處理不及時,往往因失血、疼痛性休克導致產婦在3-4 h內死亡。臨床以疼痛、出血、感染、休克、局部壓迫為主要表現,本文報告我科產后子宮內翻利用宮腔球囊經陰道手法復位成功1例,探討該病的診斷及處理原則,提高對該病的認識。

1 病例報告

患者,女,31歲,因孕38+6周,陰道流液5 h于2017年5月13日15：17入院。患者末次月經2016年8月14日,預產期是2017年5月21日。孕早期無明顯特殊。孕中、晚期行規律產前檢查。于2017年5月13日10點無明顯誘因出現陰道流液,色清亮,遂急診入院。患者既往體健,月經規律,G2P0,2014年因早孕行人工流產術。入院查體:生命體征平穩;專科檢查:宮高33 cm,腹圍105 cm,胎方位:ROA,胎心搏動規律,胎心率145次/min,不規律宮縮,先露浮,宮頸管展平,宮口開大2 cm,骨盆外測量:27-31-20-9.5 cm。輔助檢查:產科超聲:胎位:右枕前。雙頂徑9.5 cm,腹徑10.9 cm×10.3 cm,股骨長6.9 cm,胎盤位于子宮后壁,胎盤功能Ⅱ級,羊水指數7.9 cm,胎兒臍帶繞頸2周。入院診斷:①G2P0宮內妊娠38+6周臨產右枕前;②胎膜早破;③臍帶纏繞(繞頸2周)。

患者于2017年5月13日17:00開始規律宮縮,2017年5月13日20：35宮口開全,于2017年5月13日20：52經陰道以ROA自然娩出一活男嬰,羊水清亮,臍繞頸1周,Apgar評分10-10-10分,體重3 050 g。胎兒娩出后予以靜脈滴注縮宮素注射液20 U促進子宮收縮,于21：00胎盤胎膜自然娩出,檢查胎盤胎膜完整,觀察陰道出血量較多,量約300 ml,檢查會陰部I度裂傷,內診宮頸完整,無裂傷,考慮子宮下段收縮較差,遂給予宮頸注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg,促進子宮收縮,陰道出血量較前減少。常規縫合會陰裂傷傷口。總產程4 h,第一產程215 min,第二產程17 min,第三產程8 min。產后半小時后患者自感惡心、乏力,考慮欣母沛副反應,觀察半小時后未見好轉,惡心較前加重,伴嘔吐,伴陰道出血,出血量較前明顯增多,急行內診檢查:陰道內觸及一肌性包塊,充滿陰道,未觸及完整宮頸。急診超聲檢查提示:盆腔內未見子宮,子宮宮底凸入陰道內。考慮急性子宮內翻,立即消毒外陰后行手法子宮復位失敗。患者出現心慌、氣短、面色蒼白、心率增快、血壓下降等休克表現,立即在全麻下B超監視下行子宮復位術。麻醉滿意后,消毒鋪巾,陰道拉勾暴露陰道見宮底翻出陰道口,呈球形,質硬,宮頸質地松軟,呈“袖套狀”包繞一周,宮頸管內可見暗紅色血液流出。B超監視下術者用右手握宮腔球囊送入宮底部,助手不斷地往球囊內注入生理鹽水,隨著宮腔球囊擴張,B超顯示宮底逐漸上移,術者右手隨之退出宮腔,宮腔注入生理鹽水共480 ml,子宮復位成功。B超下可見宮腔球囊充分擴張,碘伏紗布填塞陰道防止再次子宮內翻。手術順利,術中出血50 ml,術中輸同型少白細胞懸浮紅細胞4 U,普通冰凍血漿380 ml。術后送往麻醉監護室治療2 d,病情平穩轉回產科。術后3 d取出宮腔球囊,觀察子宮復舊良好,陰道出血不多。術后5 d病情平穩出院。術后2周隨訪,患者生命體征平穩,未訴異常。

2 討論

急性子宮內翻是產科罕見且嚴重的并發癥之一,發生迅速,進展兇猛,如不積極處理,死亡率極高,可達43%以上[1]。早發現、早診斷、早治療是子宮內翻處理的關鍵,子宮復位成功對保全患者的生育功能、促進患者產后康復具有重要的意義。

2.1 子宮內翻的病因和臨床表現

子宮內翻的高危因素包括內因和外因。內因主要是子宮壁松弛和子宮頸擴張,是發生子宮內翻的先決條件。外因包括胎盤尚未剝離而用暴力牽拉臍帶或強壓宮底所造成,臍帶過短或纏繞、先天性子宮發育不良或產婦過度衰弱、產婦站立分娩或腹壓增加時和妊娠期使用硫酸鎂使子宮松弛等。2014年《產后出血預防與處理指南》[2]不推薦控制性牽拉臍帶協助胎盤娩出,不推薦常規子宮按摩預防產后出血,但應觸摸宮底,了解宮縮情況,胎兒前肩娩出后,常規使用宮縮劑促進子宮收縮,待胎盤自然娩出,若出現胎盤粘連應手進宮腔行手剝胎盤術,而不是牽拉臍帶協助胎盤娩出。本例患者第三產程胎盤胎膜自然娩出完整,產后檢查宮頸完整,無裂傷,產后出血多主要原因是子宮下段收縮欠佳,給予宮頸注射欣母沛,子宮體部收縮,子宮下段收縮較差,患者出現惡心、嘔吐后導致腹壓增加,是導致患者子宮內翻的主要因素。內診陰道內可觸及球形肌性包塊,未觸及完整宮頸。急診B超可協助診斷[3],見宮頸與宮底位置反位,呈“倒梨形”,宮底經宮頸突入陰道內。

2.2 子宮內翻的分類

根據翻出程度不同分為不完全性子宮內翻(Ⅰ度):翻出的子宮底向宮腔內陷入,但未翻出宮頸口;完全性子宮內翻(Ⅱ度):子宮底翻出于宮頸口外但仍在陰道內;完全性子宮內翻(Ⅲ度)也稱翻出子宮脫垂:翻出的子宮體脫出于陰道口外,需與黏膜下子宮肌瘤、子宮脫垂鑒別。根據發生時間分為急性、亞急性和慢性。急性子宮內翻:發生于宮頸管收縮之前,約占75%;亞急性子宮內翻:發生于宮頸管收縮之后;慢性子宮內翻:發生于分娩后4周之后。本例患者為急性、Ⅱ度子宮內翻。屬于產后子宮內翻常見分型。術前檢查陰道內觸及一肌性包塊,充滿陰道,未觸及完整宮頸。術中見宮底翻出陰道口,呈球形,質硬,宮頸質地松軟,呈“袖套狀”包繞一周,可能原因是全麻后盆腔肌肉、韌帶松弛,宮體回縮。

2.3 子宮內翻的治療

子宮內翻一經確診,應積極治療。根據患者的全身狀況、子宮內翻的時間、感染程度、有無生育要求、是否合并其他生殖系統腫瘤等,治療措施包括保留子宮和切除子宮。

保留子宮分手法復位和手術復位。手法復位的原則是最后翻出的部分最先復位,切勿先上推翻出的宮底中部,以免將宮底推成陷窩而阻礙復位。如胎盤尚未剝離,原則上應先還納后再剝離胎盤;如復位困難或胎盤部分剝離而導致大出血,應先剝離胎盤后再復位。本例患者術中利用宮腔球囊經陰道手法復位成功,術中利用宮腔球囊復位的優點:①宮腔球囊的形狀與宮腔形狀十分吻合,宮腔球囊內注入生理鹽水后使球囊膨脹,壓迫面積的增加使球囊與宮壁更加充分結合,促使子宮復位,陰道內填塞紗布,防止子宮再次翻出;②宮腔球囊所使用的材料具有可塑性,不會影響宮體的自身節律性收縮,如果壓力不足可直接觀察陰道出血,如有較多陰道流血,可繼續注水,加大水囊壓力,起到壓迫止血的作用[5];③宮腔球囊壓迫子宮內壁,刺激子宮體感受器,反射性引起子宮收縮,而達到止血效果[4];④術后通過宮腔球囊導管便于觀察宮腔出血情況,如放水過程中如出血過多,可繼續注水加壓止血,過程可逆,效果較好。

若手法復位失敗應盡快手術復位,包塊經腹組織鉗牽拉子宮復位術(Huntington術)、經腹子宮前壁切開復位術(Dobin術)和經腹子宮后壁切開復位術(Haultain術)。如出現以下情況時,為挽救患者生命應及時果斷切除子宮:①復位失敗,出血不止;②子宮翻出時間較長,合并感染、壞死;③子宮復位后再次翻出,或再次出現大出血;④子宮復位后發生嚴重宮腔感染。

綜上所述,子宮內翻是產科罕見而危重的并發癥,一旦確診,積極搶救休克的同時使子宮內翻復位,其預后一般較好。

[1] 王德智,張淑蘭.婦產科急癥手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2006:6.

[2] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南(2014)[J].中華婦產科雜志,2014,49(9):641-646.

[3] 張冰松,張晶,杜領娣,等.超聲診斷產后完全子宮內翻1例[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(10):846-846.

[4] B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB,etal. A text book of post-partum hemorrhage[M]. Dumfriesshire: Sapiens Publishing, 2006: 263-276.

[5] 羅方媛,陳錳,張力,等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產科雜志,2012,47(9):641-645.

趙淑華,女,1985-02生,在讀博士,主治醫師,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-22

R711.24

B

1007-6611(2017)11-1205-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.026