先心術后房撲合并急性肺栓塞1例的搶救護理體會

聶榮璐，張 娜，漆 歡

（中國人民解放軍第九四醫院，江西 南昌 330000）

先心術后房撲合并急性肺栓塞1例的搶救護理體會

聶榮璐，張 娜，漆 歡

（中國人民解放軍第九四醫院，江西 南昌 330000）

先心術；急性肺栓塞；護理體會

肺栓塞是以各種內源性或外源性栓子阻堵塞肺動脈系統為其發病病因的一組臨床綜合癥的總稱[1]。心房撲動是當自發性異位搏動的頻率超過陣發性心動過速的范圍時，形成撲動。多發生于心臟病患者，包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病等。肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狹窄與反流導致心房增大者，亦可出現房撲。我科成功救治先心術后房撲合并急性肺栓塞的患者1例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，主訴“活動后胸悶心慌氣喘10余年加重1年”于1月12日我科以“肺動脈瓣狹窄 心功能Ⅲ級”收住入院。入科時護理查體：口唇重度紫紺，雙手掌紅紫，杵狀指。心臟彩超（1）左房、右房大、右室肥厚；室間隔、左室后壁、右室前壁增厚；（2）肺動脈瓣中度狹窄；肺動脈主干窄后擴張；（3）三尖瓣中量反流，二尖瓣、主動脈瓣少量反流；（4）左室收縮功能降低；（5）心包腔中等量積液。入院后給予強心、利尿、吸氧等調節心功能治療。于2月5日在全身麻醉下行法絡氏三聯癥根治術。2月6日～8日主訴輕微活動后感胸悶、心慌并間斷出現心率112～220次/min，急查床邊心電圖示：（1）心房撲動（房室傳導比值2:1）（2）ST-T段改變（3）電軸右偏（4）右房大，右室大。遵醫囑給予胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖38 mL緩慢泵入、華法林1.25 mg口服1/d。2月7日主訴腹脹給予開塞露40 mL塞肛后未解大便，肛門排氣數次。2月8日患者主訴胸部疼痛，疼痛評分3分，護士給予安慰、解釋，患者表示理解、接受。2月9日患者主訴腹脹，給予開塞露60 mL塞肛后未解大便，肛門排氣數次。2月10日主訴腹脹給予開塞露60 mL塞肛、0.9%氯化鈉500 mL清潔灌腸后11:00解大便突發胸悶、心慌、胸痛加重，呼吸困難，心率增快至149次/min，給予鹽酸曲馬多注射液肌注效果差，11:50心率216次/min，呼吸20次/min，血壓102/78 mmHg，氧飽和度80%。立即給予地西泮5 mg緩慢靜脈注射、胺碘酮0.15 g緩慢靜脈注射，后胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖44 mL緩慢泵入，鹽酸多巴胺加大輸注量以5 ug/（kg·min）泵入，鹽酸腎上腺素以0.03 ug/（kg·min）泵入，心率仍無下降，氧飽和度80%，12:10請麻醉科行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率20次/min，潮氣量550 mL，吸氧濃度100%。時間約10 min后調整吸氧濃度50%。PEEP 15 cmH2O。并導尿，尿色淡黃。12:25心率下降至201次/min，血壓93/65 mmHg。查血氣PH 7.43，PaCO249.4 mmHg，PaO215.3 mmHg，HCO3- 30 mmol/L，SaO217.2%。12：45急查床邊心電圖：（1）心房撲動（房室傳導比值1：1）（2）室內傳導阻滯，（3）右房大，右室大？（4）電軸右偏，（5）ST段改變，（6）順鐘向轉位。給予普羅帕酮35 mg緩慢靜脈注射，13:00心率188次/min，血壓100/70 mmHg，氧飽和度82%。CVP 14cmH2O。13：10給予20%人血白蛋白50 mL靜脈滴注，復查血氣PH 7.422，PaCO236.5 mmHg，PaO245.3 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，SaO279.8%。血壓101/72 mmHg，氧飽和度84%。請心內科醫生會診，診斷：房撲，低氧血癥待查，建議查D-二聚體，5%葡萄糖44 mL+胺碘酮0.3 g以5 ml/h泵入?？紤]患者左肺動脈發育差，有右房血栓史，不排除肺栓塞可能，立即急查D-二聚體5.63 ug/mL，床邊胸片示：右下肺片狀影，13:45給予0.9%氯化鈉10 mL+前列地爾5 ug泵入。14:00心率下降至98次/min，氧飽和度94%，血壓114/57 mmHg，呼喚患者能主動配合。搶救成功?；颊叽_診急性肺栓塞，遵醫囑給予低分子肝素鈣4100單位皮下注射后10 h改用普通肝素，按18 u/（kg·d）使用保持APTT在正常值的1.5～2.5倍，因抵抗力弱，肺部濃痰多，血象高，繼續使用抗生素控制感染，監測痰培養，于2月12日拔除氣管插管，于03月05日出院，繼續使用華法林鈉片口服，隨訪情況良好。

2 常規護理

2.1 病情觀察

嚴密監測心率、心律、呼吸、氧飽和度、動脈壓、中心靜脈壓，準確記錄出入量。嚴格控制入量，加強利尿，保護腎功能，保持電解質平衡。根據患者循環情況、肺血管發育情況、胸片、動脈血氣分析等決定輔助時間。經常聽診雙肺呼吸音，吸痰時嚴格無菌操作，操作時動作輕柔、準確、迅速，避免對氣管粘膜損傷，拔除氣管插管后，多詢問患者主訴，嚴密觀察患者生命體征變化，痰液粘稠者、

咳嗽、咳痰無力者可給予霧化吸入，稀釋痰液，給予電按摩，機械輔助排痰。一旦患者發生表現煩躁，心率增快、呼吸困難、鼻翼煽動、氧分壓進行性降低、聽診肺部啰音、粉紅色泡沫痰、胸片透光度減低，立即報告醫生，必要時重新插管。

2.2 消化系統監測

心臟術后，因手術損傷因素的作用相對增強、胃腸道粘膜的保護機制減弱、神經內分泌失調等綜合作用引起消化道并發癥機率較高。常出現的癥狀有：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。該患者病情重，臥床時間久，數次主訴腹脹，給予開塞露塞肛后大便仍未解，僅僅肛門排氣。處理措施：在術后早期氣管插管時應留置胃管，并給予胃腸減壓，其作用是排出胃內積液、積氣。拔除氣管插管、胃管后，患者應給予流質飲食、半流飲食逐漸恢復到普通飲食，飯后指導或協助患者按摩腹部促進腸蠕動。給患者挑選的食物盡量挑選易消化、不產氣的高蛋白、高維生素的食物。該患者便秘應指導其食用蜂蜜水、香蕉等軟化大便的食物，開塞露數次使用仍未解大便者，應報告醫生，采用其他方法排便如清潔灌腸、口服瀉藥等。

2.3 疼痛護理

疼痛被視為“第五大生命體征”，患者通?？梢灾赋鎏弁吹牟课唬且獪蚀_說明其性質則較為困難，所以，當患者描述胸部疼痛時，護士應該很細心、謹慎的深入一步詢問患者具體的疼痛部位，或疼痛時觀察患者有無其他癥狀或生命體征有變化?；颊邌渭冎髟V傷口疼痛時，護士應立即疼痛評分，評估＜3分者，與患者進行溝通，疏導患者，分散其注意力。＞3分者報告醫生，遵醫囑給予止痛藥物緩解疼痛，讓患者更好的配合治療及護理，在患者不能說出具體疼痛部位或者不明原因疼痛時，不能盲目使用止痛藥，以免延誤病情。

2.4 實驗室指標觀察與抗凝治療的護理

由于病情需要，需要反復復查動脈血氣測試及中心靜脈壓測定等。采血進行血細胞分析、肝功能、腎功能、電解質、血糖、D-二聚體等測定，遵醫囑給予凝血功能（APTT+PT+TT+INR+FIB）及凝血因子全系列每6 h復查一次，根據檢驗結果調整肝素鈉用量?？鼓委熤?、治療結束后應嚴密觀察患者有無胸痛、咳嗽、咯血、氣短，雙下肢有無乏力、疼痛、腫脹等癥狀，預防新的血栓栓塞。通常的抗凝藥物包括肝素和華法林?？鼓皯獧z查血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板及凝血功能，備好交叉配型，做好輸血準備，以應對可能發生的大出血。在抗凝過程中確保各種管道通暢，以免發生阻塞，造成治療延誤。并注意配伍禁忌，以免藥效下降、失效，引起患者藥物過敏反應。在應用抗凝藥物治療過程中要注意藥物的配置方法、濃度和劑量要精確、儲存時間、輸入途徑、輸入速度，保證藥物療效的準確及時?？鼓幬镙斎敕椒ūM可能選擇微量泵控制速度，給藥途徑盡可能選擇中心靜脈導管或外周靜脈套管針，必須采用皮下注射或肌肉注射途徑的應嚴格執行無菌操作，在注射后必須按壓穿刺點5～10 min以上，以預防出血，并經常檢查患者全身各部位包括皮膚、口腔黏膜、鼻腔黏膜是否有出血征象。尤其要注意經常進行穿刺的皮膚是否局部有大片淤血、瘀斑。留置的中心靜脈導管穿刺口是否有滲血、管腔內是否有血栓，縱隔引流管引出的引流液的是否有不凝血塊或顏色變鮮紅、量增多，留置尿管引流出的尿液是否是血性尿液，此上應嚴密觀察，發現異常，及時報告醫生，對癥處理?？鼓笞顕乐氐牟涣挤磻獮轱B內出血，故治療過程中及治療結束后，均應嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及氧飽和度變化。積極預防并發癥[2]。

2.5 抗心律失常藥物的管理

藥物應現配現用；配置藥物時應嚴格按照醫囑下達劑量、途徑、方法、速度；靜注過程中應觀察患者主訴以及生命體征變化，尤其是心率、心律；注意藥物之間的配伍禁忌以及使用后可能出現的不良反應，停藥時也應逐漸遞減；選用中心靜脈置管輸入藥物，避免藥物外滲引起局部皮膚靜脈炎；使用普羅帕酮如出現頭痛、頭暈或胃腸道不適反應；使用胺碘酮出現潮紅、多汗、心動過緩應立即報告醫生。

2.6 心理護理

因病情變化快、增加住院日、住院費用增加和本身患者的家庭地位與患者思想負擔過重，加之對胸心外科監護室的陌生環境以及不能接觸到家屬而感到擔憂、恐懼、悲觀。因此護理人員應耐心做好解釋工作，經常與患者交談、使患者感受護理人員對其關心，消除陌生感、孤獨感，鼓勵患者說出自己的內心感受，以通俗易懂的語言講解疾病的原因，治療目的及用藥情況，并且以快、準、穩的操作技術完成各項護理、治療措施，使患者增加安全信賴感。指導患者看電視、病情條件允許下讓家屬進入胸心外科監護室探望患者，與之交流，消除緊張、顧慮，使其恢復信心，正確對待病情，積極配合治療與護理。

2.7 康復指導

指導患者便秘時可使用開塞露，習慣性便秘患者可使用緩瀉藥。目的預防患者由于便秘時屏氣用力使腹壓及胸壓升高，導致靜脈血液回流受阻，再次誘發肺栓塞。多食水果蔬菜、粗纖維食物，養成定時排便的好習慣。指導患者按時服用抗凝藥，不可漏服、補服。定期復查凝血功能，教會患者看凝血指標，并教會患者觀察皮膚粘膜有無出血點、淤點等表現方法；告訴患者如出現肺栓塞的可能情況，如勞累性或突然加重的呼吸困難、胸痛、胸悶、發作性暈厥下肢無力等，應及時就醫[3]。

3 討 論

近年來，我國肺栓塞發病率顯著提高，由于對肺栓塞認識不夠而導致誤診率80%[4]。該患者病情重，管道多，活動無耐力，術后過多臥床，加之患者左房、右房大，既往有右房血栓史，從而增大了肺栓塞的發生率，患者突發心房撲動，使栓子進入肺循環發生急性肺栓塞，因此，護理人員作為臨床一線工作人員，應該了解患者既往病史，及時作出相應的護理措施防止并發癥的發生，同時也應熟悉各種危險因素及臨床表現的重要意義，加強病情觀察，及時做出判斷，抓住重點多分析，將患者病情變化及時通知醫生，爭取搶救時機，加之精心的護理和正確的宣教，從而使患者轉危為安，遠離死亡的邊緣，通過對肺栓塞患者的成功搶救，可以體會到早期預防，及時搶救和正確治療是肺栓塞的救治關鍵。

[1] 葛 璘,陳 湘.肺栓塞54例臨床分析.臨床醫學,2006,26(1):31.

[2] 吳玉梅.青海醫藥雜志2010,40(5).

[3] 胡惠敏,任瑞芳,龔謝雯.中國實用護理雜志,2009,6(21)25.

[4] Hyers TM.Venous thrombocmbolism.Am J Rcspir Crit CarcMed,2009(159):1-14.

本文編輯：劉帥帥

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.01.191.02