無償獻血中丙氨酸氨基轉移酶與肝炎病毒的關聯性研究

王芳綜述，熊麗紅，傅穎媛審校

丙氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase，ALT）是被世界衛生組織推薦為肝功能損害最靈敏的檢測指標，主要存在于肝臟、心臟和骨骼肌中。病毒性肝炎是引起肝功能異常而導致ALT增高最常見的疾病。診斷病毒性肝炎的實驗室檢查主要依據肝功能和肝炎病毒的血清學檢測，在無償獻血中，主要體現為ALT、HBsAg、抗-HCV和HBV DNA HCV RNA的檢測。早期研究表明在肝臟受損的人員體內，ALT值同HBsAg、抗-HCV、HBV DNA和HCV RNA檢測有關聯性。也有研究表明，隨著血站篩查技術酶聯免疫（ELISA）試劑的不斷更新和病毒核酸 （NAT）檢測技術聯合篩查肝炎病毒，ALT值與ELISA法檢測HBsAg、抗-HCV無正相關性，歸因于ALT的升高不僅存在肝炎病毒導致的病理性肝功能異常，而在無償獻血中因ALT異常導致的血液報廢原因多為各種生理、藥物等非病理性因素[1]。因此，國內外對ALT檢測在無償獻血篩查中的必要性提出質疑，現對無償獻血ALT檢測和肝炎病毒的關聯性研究進行綜述。

1 無償獻血中ALT升高

ALT主要存在于正常人肝細胞漿內，細胞內濃度高于血清中1000～3000倍[2]，只要有1%的肝細胞被破壞，ALT便會升高一倍，ALT被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標。在2001年的病毒性肝炎診斷標準[3]中，急性、慢性肝炎的診斷依據是流行病學史、癥狀、體征、血清ALT升高及病原學檢測陽性。HBV感染史是造成ALT升高的主要原因[4]，除此之外，其他非病理因素也會導致 ALT 升高，如獻血者性別[5，6]、體重、人群[7]、睡眠、運動、飲酒、服藥、疲勞、年齡等[8]因素有關，最后還有血樣放置的溫度與時間[9]也會影響。

ALT、HBsAg，抗 HCV、HBV DNA 和 HCV RNA被納入無償獻血 《獻血者健康檢查要求》（GB18467-2011）的必檢項目[10]。我國各地血站機構統計分析每年的血液不合格情況，發現ALT異常升高是血液報廢的主要原因。

2 ALT與HBsAg、HBV DNA的關系

HBV病毒感染是一個世界性的健康問題，全球大約有4億慢性乙肝病毒感染者[11]。HBsAg是診斷HBV感染的金標準，HBV DNA反映HBV病毒復制、傳染性，ALT反映肝細胞損害程度[12]。HBsAg滴度越高，合并HBeAg、HBV DNA陽性，傳染性越強，血清HBsAg出現于ALT升高前2～8周[13]。賀巖[14]等人的研究結果顯示，在慢性乙型肝炎感染者體內，HBsAg水平并不高，但HBV DNA載量卻很高，19例HBsAg＜250IU/ml中有 11例HBV DNA載量的對數值≥5。他認為HBsAg水平、病毒載量均和ALT水平不呈正相關性。這點與陳云光[15]的研究觀點一致，ALT升高與HBV、HCV病毒感染的情況不存在相關性。同時，國外學者Ali N[16]等認為在血清學檢測為陰性的無償獻血者體內，ALT值升高與HBV DNA核酸檢測之間無正相關性。

相比而言，HBsAg和HBV DNA能更好地反映HBV病毒在體內復制情況。如陸向東等[17]研究892例未經抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦，使用雅培Architect i2000分析儀檢測其血清HBsAg和HBeAg，并用雅培全自動實時熒光定量系統m2000定量檢測HBV DNA水平，檢測表明不同載量HBV DNA組，HBsAg差異有統計學意義 （P＜0.01），在未經抗病毒治療的HBsAg陽性孕婦中HBV DNA載量與HBsAg、HBeAg滴度呈正相關，HBsAg可以較好地反映HBV復制水平。所以在無償獻血反映乙肝病毒感染的三項指標中，HBsAg和HBV DNA優先于ALT。

3 ALT與抗HCV、HCV RNA的關系

當機體有丙肝病毒感染時，多轉為慢性丙肝感染，美國約有2%的人口受慢性丙肝病毒感染。但是約有30%～40%的CHB[18-20]患者ALT是正常水平，常被稱為“健康的”丙肝病毒攜帶者。但是目前來說，在這些攜帶者中，血清ALT水平同肝是否受損以及病毒復制之間的關系，還有待考究。有專家提出肝活檢來評估肝臟受損是非常關鍵的。但是對于在ALT水平正常的健康攜帶者中進行肝活檢，實際上是有困難的[21，22]。Gretch D等認為關于HCV RNA的滴度或HCV基因型和肝損傷的關聯性研究，是存在不一致結果的[23-27]。Kim JH[28]等人的研究結果就表明，血清ALT不能夠準確預測肝損傷的存在，但是似乎與肝臟正在損傷時的構建過程有關聯，并發現病毒載量或HCV基因型不能準確預測CHB者肝損傷的程度。同時國內也有學者熊華平[29]等人對廣州地區HCV陽性無償獻血者ALT檢測結果分析，得出HCV陽性的獻血者，ALT水平總體上升。性別是影響ALT水平的因素之一，HCV基因型和病毒載量均與ALT無相關性。認為不能用HCV基因型和基礎病毒載量來診斷肝臟炎癥的活動程度，這點與Kim JH[28]等人研究結果一致。

謝月娜[30]等人研究無償獻血者HCV RNA與抗HCV、ALT檢測結果的相關性，認為HCV RNA同抗HCV S/CO值有一定相關性（S/CO值為3.80～4.99 時，HCV RNA 陽性率最高為 76.74%）， 在抗HCV異常的無償獻血者人群中，ALT異常率與HCV RNA檢測結果無相關性，但是對比HCV RNA、抗HCV均陽性的人群和HCV RNA陰性抗HCV陽性人群，ALT異常率有差異，提示ALT水平高低可能和體內HCV RNA病毒復制水平有一定相關性。這點與林曉淵[31]研究結果相符，ALT的異常率隨著HCV RNA含量的增高而升高，呈正相關。所以，在無償獻血反映丙肝病毒感染的三項指標中，HCV RNA和抗HCV優先于ALT。

4 ALT在國外無償獻血中的演變史

國外1959年就對ALT展開了研究[32]，ALT在血清中的存在形式主要是可溶性胞漿ALT，主要有三種常見表型（ALT1，ALT2-1，ALT2），但這三種表型的活性沒有明顯差異，認為ALT的升高提示肝臟細胞的損傷。在1978年，對獻血者雖已進行HBsAg篩查，但是輸血后感染肝炎的概率并沒有明顯改變。1981年，有研究者發現無償獻血ALT與輸血后感染非A非B型肝炎有關，Aach RD[33]等研究者認為，對ALT值超過45U/L的血液進行報廢，能減少40%的經血傳播的非A非B型肝炎。ALT不僅在急慢性肝炎中可見，也存在于非肝炎病毒感染[34]的情況如肥胖、糖尿病、酗酒、肝毒性藥物的反應和少見的某種酶缺乏。早在1994年，已有一些國家不做ALT檢測，美國[35]將其臨界值提高到120U/L，歐盟許多國家[36]提高到正常上限的2倍，德國則規定男性獻血者ALT臨界值為參考上限的3倍，女性則為2.5倍，波蘭的卡托維茲地區[37]2004年獻血者的ALT臨界值男性為144U/L，女性為104U/L。德國Brinkmann T[38]在2003年根據IFCC所要求，37℃條件下對獻血者ALT檢測，結果顯示在檢測病毒感染方面，較低的臨界值可能不會產生更高的血液制品安全性，但會導致0.75%獻血者的損失。Laouina A[39]等人的研究認為，隨著PCR方法引入到獻血者的血液篩查中，ALT不是HCV病毒感染的特異性指標。且早在2010年的歐盟輸血規程[36]中，據統計只有波蘭會進行ALT檢測，其余成員國均未進行ALT檢測，亞洲的日本[40]和韓國分別以60U/L和65U/L為臨界值。

5 ALT的非肝炎病毒源性因素

ALT不僅存在于肝臟中，也存在于心臟和骨骼肌中，所以ALT上升可能是肝細胞受損，也有可能是其他組織損傷或壞死如膽道疾病、酒精性肝損、藥物性肝損、脂肪肝、心源性肝損等諸多疾病累及肝臟，我們稱之為器官非特異性。ALT水平隨性別而不同（男性的值高于女性），BMI指數高的，肥胖的人往往ALT高。非酒精性脂肪肝（NAFLD）的致病因素有肥胖、糖尿病和高脂血癥，還有報導稱代謝綜合征也能使ALT迅速升高[41]。這些非肝炎病毒源性的病理因素多會使肝受累，而間接使ALT上升。還有許多正常生理因素如劇烈運動、體育鍛煉、月經期前后，飲食結構及生活方式的改變，都可能引起ALT一過性升高，另血液的存放溫度、時間都是影響ALT升高的因素[42-44]。國內研究者王麗[45]，對ALT值為40～100U/L的獻血者，進行一個月后跟蹤調查，發現有65.4%的獻血者ALT值回歸正常，這些獻血者通過及時了解獻血前注意事項，使自身ALT正常，對于緊缺的血液資源來說，爭取這部分獻血者是有必要的。

病理因素對ALT的影響是長期的，而生理因素是一過性的。在我國無償獻血篩查中ALT的主要淘汰原因大多由生理因素造成，針對這種情形，可采取人工干預的策略來降低不必要的血液報廢情況，主要策略一，結合實際情況，適當提高報廢閾值，自2013年起，衛生部血液標準專業委員會要求將ALT上限值提高到50U/L，指標值的放寬，致使報廢率下降；二加大無償獻血知識的宣傳，尤其告知獻血前一天的注意事項：避免睡眠時間少，獻血當天進食油膩食品；三對初篩ALT值不合格的獻血者，應合理解釋并另約時間再行獻血。

6 結語

綜上所述，隨著檢測技術的推陳出新以及病毒核酸檢測技術的興起，ALT這一指標不具有特異性，長期占據血液報廢的主要原因，且經大量數據分析和肝炎診斷金標準確認，多是由生理因素所造成，使得ALT在無償獻血中的意義不再重要。完善ALT在不同人群的檢測域值，能有效減少生理因素造成的血液報廢，針對我國屬于肝炎高發區的基本國情，先進的ELISA技術和靈敏的核酸檢測技術，也會存在假陰性和隱匿性感染的漏檢，在昂貴的核酸檢測技術未全面普及的情況下，使用多項指標聯合篩查，保留獻血者ALT篩查[46]能更好地保障輸血安全。在保障輸血安全和減少血液浪費這兩方面如何找尋平衡，制定適宜的ALT檢測上限值，是今后的研究重點。