1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理干預(yù)

張 莉

（山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 聊城 252000）

1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理干預(yù)

張 莉

（山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 聊城 252000）

本文介紹了1例miles術(shù)后腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理。通過采取造口粉+防漏膏涂抹于皮膚黏膜分離創(chuàng)面的護(hù)理措施，并配合心理指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)了造口皮膚黏膜分離的愈合，提高了患者的生活質(zhì)量。

腸造口；皮膚黏膜分離；護(hù)理干預(yù)

造口皮膚黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，是造口術(shù)后常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[ ]。原因造口腸壁黏膜部分壞死、腸造口黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用類固醇藥物或換糖尿病者[ ]。一旦皮膚黏膜分離形成創(chuàng)面，將會(huì)影響造口底盤的粘貼，如果造口底盤粘貼不牢，糞水容易污染創(chuàng)面及造口周圍皮膚導(dǎo)致糞水性皮炎，這不僅給患者帶來疼痛，更增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。本例為直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）后造口皮膚黏膜分離患者，通過造口治療師早期干預(yù)及處理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，趙某某，男，已婚，68歲，因排便習(xí)慣改變伴便血3月余于2016年4月9日以“（1）直腸癌；（2）結(jié)腸多發(fā)息肉”而收治入院。患者3月前無明顯原因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3～5次/d，量較少，大便帶鮮紅色血液，便后有里急后重不適，偶有腹脹，無惡心、嘔吐等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸多發(fā)息肉，距肛門10 cm齒狀線可見一不規(guī)則菜花樣腫塊，占據(jù)腸腔3/4，表面覆污穢苔，及出血。行病理檢查示：直腸腺癌。入院肛查：未見肛周皮膚破潰及肛門新生物，進(jìn)指2 cm觸及一質(zhì)硬腫塊，6 cm×5 cm大小，界不清，退指有血，管腔尚無狹窄。4月9日血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.14×109/L，紅細(xì)胞4.87×1012/L，血紅蛋白151 g/L，血小板196×109/L，白蛋白37.9 g/L，空腹血糖值為4.0 mmol/L。于4月13日在全麻下行直腸癌根治術(shù)，4月30日造口出現(xiàn)皮膚黏膜分離，經(jīng)造口治療師檢查2～6點(diǎn)方向（大小為2.5 cm×0.5 cm）、7～10點(diǎn)方向(大小為1.5 cm×1 cm）皮膚黏膜分離。創(chuàng)面基底顏色為100%紅色，少量滲液，輕微滲血，無潛行及竇道形成，疼痛評(píng)分為3分。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 造口評(píng)估

造口的評(píng)估包括造口的大小、形狀、高度、血運(yùn)情況及有無支架管等。本例造口為永久性乙狀結(jié)腸造口，位于右側(cè)腹直肌內(nèi)處，圓形，高出皮膚2 cm，粉紅色，腸管黏膜光滑紅潤(rùn)，周圍皮膚平坦。腹部正中距造口3 cm處有一傷口，一期愈合。DET評(píng)分：D=1分，累計(jì)面積＜25%，1分；E=2分，累計(jì)面積＜25%，1分；T=1分，累計(jì)面積＜25%，1分，合計(jì)7分。

2.2 皮膚黏膜分離創(chuàng)面評(píng)估

創(chuàng)面評(píng)估包括：皮膚黏膜分離范圍；創(chuàng)面面積、深度，是否有潛行及潛行的深度；創(chuàng)面滲液顏色、氣味及量；創(chuàng)面基底肉芽顏色[ ]。本例造口在2～6點(diǎn)方向（大小為2.5 cm×0.5 cm）、7～10點(diǎn)方向(大小為1.5 cm×1 cm）皮膚黏膜分離。創(chuàng)面清洗糞便后基底顏色為100%紅色，無潛行及竇道，少量滲液，輕微滲血，根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分，疼痛評(píng)分為3分。

2.3 全身評(píng)估

處理任何創(chuàng)面，不能只重視局部創(chuàng)面的評(píng)估及處理，必須重視患者的整體情況。除了評(píng)估創(chuàng)面和造口，還評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)等[ ]，本例患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心肺疾病。無藥物食物過敏史，無手術(shù)外傷史，無吸煙、嗜酒史。由于出現(xiàn)造口并發(fā)癥，患者表現(xiàn)出焦慮情緒，對(duì)術(shù)后疾病恢復(fù)情況、醫(yī)療費(fèi)用及出院后護(hù)理表示擔(dān)憂，患者及家屬缺乏造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

3 護(hù)理問題

3.1 造口并發(fā)癥：皮膚黏膜分離

可能由于腸造口黏膜縫線脫落或組織愈合不良，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。

3.2 有回縮、狹窄的危險(xiǎn)

造口皮膚黏膜分離愈合過程中由于瘢痕收縮，易發(fā)生造口回縮和造口狹窄。

3.3 焦慮

造口改變了患者原有的排便模式，患者本身已出現(xiàn)焦慮自卑等情緒，再加上出現(xiàn)造口并發(fā)癥，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后及出院后的護(hù)理。

3.4 知識(shí)缺乏

患者及家屬缺乏造口相關(guān)知識(shí)。不熟悉造口的護(hù)理流程。

4 護(hù)理目標(biāo)

促進(jìn)皮膚黏膜分離的愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生，并消除患者的焦慮心理，使患者熟悉造口相關(guān)知識(shí)

5 護(hù)理措施

5.1 創(chuàng)面護(hù)理

2016年4月30日第一次換藥，用0.9%氯化鈉將造口黏膜分離處及周圍皮膚洗干凈并用紗布抹干，清洗造口及周圍皮膚遵循由外到內(nèi)的原則，抹干也應(yīng)從外到內(nèi)，且勿使用棉簽擦干生理鹽水，以免在操作過程中棉簽傷及已分裂的組織。造口周圍及創(chuàng)面均勻涂抹造口粉，保護(hù)周圍皮膚和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，把多余的造口粉去掉，再覆蓋一層防漏膏在黏膜分離處，可填平皮膚與黏膜分離處，保持皮膚完整，減少滲漏。裁剪完底盤并粘貼。造口凹陷或平坦的患者選用輕微凸面底盤，并佩戴腰帶；造口高度正常的患者選用平面底盤，本例患者造口高度正常遂選用平面底盤。5月5日第二次換藥前，造口評(píng)估：DET評(píng)分5分，疼痛評(píng)分1分，造口3～6點(diǎn)（1.5 cm×0.5 cm）、7～9點(diǎn)（1 cm×1 cm）方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，仍有輕微滲血，繼續(xù)按原方法處理。5月7日第三次換藥前，造口評(píng)估DET評(píng)分3分，疼痛評(píng)分為0分。造口3～5點(diǎn)(1.0 cm×0.5 cm)、7～9點(diǎn)(1cm×0.8cm) 方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，未滲血。繼續(xù)按原方法處理。5月14日(見圖四)第四次換藥前，造口DET評(píng)分3分，疼痛評(píng)分為0分，造口3～5點(diǎn)（1.0 cm×0.5 cm）、7～8點(diǎn)（0.8 cm×0.8 cm）方向皮膚黏膜分離。創(chuàng)面100%紅色，無滲血。

5.2 營(yíng)養(yǎng)支持

囑患者合理飲食，營(yíng)養(yǎng)要均衡。根據(jù)常規(guī)術(shù)后3～4天應(yīng)觀察患者的腸蠕動(dòng)是否恢復(fù)，如排氣（腸造口排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）可進(jìn)流食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，利于傷口愈合。2周后可進(jìn)易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，但要少食多餐[ ]。避免進(jìn)食刺激性、易產(chǎn)生脹氣、不易消化及有臭味的食物，如蛋類、蔥姜蒜、辣椒、青菜、芹菜等。忌煙酒，同時(shí)還要注意飲食衛(wèi)生，防止因飲食不當(dāng)引起腹瀉或便秘。

5.3 心理護(hù)理

造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生焦慮、自卑、抗拒心理，當(dāng)造口出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，會(huì)加重患者的焦慮不安，嚴(yán)重影響患者適應(yīng)造口后的生活。在護(hù)理過程中應(yīng)耐心解釋引起皮膚黏膜分離發(fā)生的原因、對(duì)患者預(yù)后的影響及預(yù)防措施等，并向患者及家屬展示傷口進(jìn)展的照片，讓患者親眼看到愈合情況，以增強(qiáng)治療信心，鼓勵(lì)患者參與造口護(hù)理同伴的活動(dòng)以取得更多的信息和心理支持，盡可能地讓家屬參與到造口護(hù)理中，給患者更多的理解與關(guān)愛，并教會(huì)患者及家屬一些使用的造口護(hù)理措施[ ]。

5.4 健康教育

健康教育有利于提高家屬對(duì)造口操作技能的掌握，因而能減少因?yàn)椴僮骷白o(hù)理不當(dāng)造成的造口并發(fā)癥。健康教育可包括性生活方面、外出方面及自我護(hù)理方面等。自我護(hù)理方面又包括10個(gè)條目：準(zhǔn)備好更換造口袋所需的物品、從皮膚移除舊的造口袋、清洗并使用干燥、測(cè)量造口大小并裁剪準(zhǔn)備好新造口袋、牢固粘貼造口底盤或造口袋、造口袋的排氣方法、造口袋的清洗方法、知道何時(shí)需要清空和更換造口袋、知道日常生活中的注意事項(xiàng)以及其周圍常見并發(fā)癥的預(yù)防[ ]。要耐心評(píng)估并指導(dǎo)患者的自我護(hù)理能力，確保患者在住院期間和出院后能夠熟練護(hù)理造口，讓患者能夠更快適應(yīng)并融入到社會(huì)生活中。本例患者已基本了解造口相關(guān)知識(shí)，家屬積極配合，已掌握更換造口袋流程，并能夠在造口治療師指導(dǎo)下熟練更換造口袋。

5.5 擴(kuò)肛指導(dǎo)

造口皮膚黏膜分離愈合狹窄伴回縮，必須及早擴(kuò)肛[ ]。擴(kuò)肛時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在術(shù)后1周后開始，此時(shí)，腸管已與腹壁固定，避免了擴(kuò)肛時(shí)用力不當(dāng)導(dǎo)致腸管內(nèi)陷，如過晚，瘢痕已形成，造口已狹窄，影響擴(kuò)肛效果。方法：戴乳膠手套并用液狀石蠟潤(rùn)滑，以食指輕輕插入造口腸腔停留3～5 min；如有“箍指感”或食指不易插入腸腔，可改用小指輕輕、旋轉(zhuǎn)插入停留，3～5 min，2次/d，逐漸由小指過渡至食指插入腸腔。

6 效果評(píng)價(jià)

造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面經(jīng)過三次換藥后，已明顯縮小好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面2～6點(diǎn)方向由原來的2.5 cm×0.5 cm縮小至1.0 cm×0.5 cm、7～10點(diǎn)方向由原來的1.5 cm×1 cm縮小至1 cm×0.8 cm，DET評(píng)分由7分降至3分，疼痛評(píng)分由3分降為0分，減少了患者的疼痛，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了患者治愈的信心。

7 討 論

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）是臨床上常用于直腸下段和肛管癌的根治性手術(shù)，miles術(shù)后患者有一永久性乙狀結(jié)腸造口，腸造口若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致相應(yīng)的造口并發(fā)癥，早期造口容易出現(xiàn)造口水腫、造口缺血壞死、皮膚黏膜分離等造口并發(fā)癥，因此早期的病情觀察顯得尤為重要。皮膚黏膜分離作為造口早期并發(fā)癥，主要原因是肥胖、造口出縫合不嚴(yán)密及造口處細(xì)菌感染等，針對(duì)皮膚黏膜分離的患者在更換造口袋時(shí)要密切觀察患者造口處周邊皮膚情況，及時(shí)清除壞死組織，皮膚壞死組織面積較大者可采用銀離子敷料填充；面積較小者可噴灑造口粉并用防漏膏填塞，確保造口底盤在皮膚黏膜分離處的上方[ ]。

在本例miles術(shù)后皮膚黏膜分離患者的護(hù)理中，我的體會(huì)是造口并發(fā)癥需早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)處理，應(yīng)告知患者及家屬日常生活中的注意事項(xiàng)及造口周圍并發(fā)癥的預(yù)防，鼓勵(lì)患者及家屬參與到造口護(hù)理中來，讓患者最大程度地恢復(fù)原來的生活方式，也比較舒適地接受自己的身體。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.16.194.02