肝內膽管結石的外科治療
——終點還是起點

江宗興，汪 濤，湯禮軍，劉彥莉(成都軍區總醫院全軍普外中心，四川 成都 610083)

肝內膽管結石的外科治療
——終點還是起點

江宗興，汪 濤，湯禮軍，劉彥莉
(成都軍區總醫院全軍普外中心，四川 成都 610083)

肝內膽管結石是膽道外科的常見疾病，治療復雜，且復發率高。膽管切開取石，結石很難徹底取凈，且肝內狹窄及囊狀擴張的膽管無法處理，結石復發率高。近年來，肝段、肝葉切除廣泛應用于臨床，有助于取凈結石、同時一并去除病變的膽管及肝組織，具有結石殘留率低、復發率低的突出優勢。但對于雙側彌漫性肝膽管結石病，常常需要施行多處規則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多，術后發生肝功能衰竭的機會增加，對于此類患者是否規則肝切除存在爭議，微創經皮膽管穿刺引流(PTCD)，再進行膽道鏡取石，因創傷小，可反復操作，對此類患者不失為一種新的治療手段。因此，肝內膽管結石的患者應在精確的術前評估后針對性地制定個體化的治療方案。

肝內膽管結石；肝切除術；經皮膽管穿刺引流

肝內膽管結石是指發生于左、右膽管匯合部以上的膽管結石，是膽道外科的常見疾病，外科手術是唯一有效的治療方式[1]。肝內膽管結石的發生機制目前尚不完全清楚，膽道寄生蟲、膽管狹窄、匯合異常或膽管囊狀擴張等與其發生密切相關[2]。目前常采用的膽管切開、膽道鏡取石，雖能取出部分結石，緩解膽道梗阻，但結石很難徹底取凈，且肝內狹窄及囊狀擴張的膽管無法處理，結石復發率高[3]。近年來，肝段、肝葉切除廣泛應用于臨床，有助于取凈結石，同時一并去除病變的膽管及肝組織，具有結石殘留率低、復發率低的突出優勢[4]。但對于雙側彌漫性肝膽管結石病，合并有嚴重肝硬化、門脈高壓的病例，如果施行多處規則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多，術后肝衰竭發生率增加，對于此類患者是否規則肝切除存在爭議。微創經皮膽管穿刺引流(PTCD)，再進行膽道鏡取石，因創傷小，可反復操作，不失為一種新的治療手段[5]。本文就肝膽管結石的現狀、對肝內膽管結石的再認識、肝部分切除所面臨的問題、如何實施安全、徹底的肝切除以及不能實施肝切除的對策予以綜述。

1 肝內膽管結石的現狀

肝內膽管結石的相對發病率從1985年時的16.1%下降至1992年時的4.7%[6]，發病的絕對數下降已無爭議，但地域差異大，且絕對數量仍大。因醫療條件的改善，早期肝內膽管結石的診斷率增高，結石殘留、復發是一個龐大群體，因此肝內膽管結石仍將是肝膽外科醫生面臨主要挑戰。目前治療的主要方法有：膽管探查取石、“T”管引流術，膽管空腸Roux-Y吻合術，肝葉部分切除術[7]。反復膽總管切開、膽道鏡取石成為最普遍外科手段，膽管切開取石雖能取出結石，使膽道通暢，緩解膽道梗阻所導致的膽管炎，但因病變膽管仍然存在，結石復發率高，最終讓發展為肝硬化，甚至發生惡變。而肝葉部分切除又面臨肝臟怎么切除、切除多少、該不該切除、不能切除的又該怎么辦的問題。

2 對肝內膽管結石的再認識

肝內膽管結石的發病機制尚不十分清楚，以往認為與寄生蟲及膽道感染有關系。膽管切開、膽道鏡取石可以解決膽道梗阻的問題，但結石復發率高、復發時間短仍是困擾外科醫生的問題，故要先對肝內膽管結石這種疾病進行再次認識：①膽管不僅僅是單純輸送膽汁的管道，膽道及其被覆的膽管上皮細胞廣泛參與膽汁分泌、免疫調節、炎癥反應、細胞再生等生理及病理過程，在肝臟良、惡性疾病發生發展中具有重要作用[8]。解決膽道問題不能局限于“通”與“不通”。②關于結石與膽管病害的關系，肝內膽管結石常合并膽管狹窄、匯合異常和(或)膽管擴張，反復膽管炎常導致肝實質纖維化、瘢痕化和(或)萎縮[9]。且因膽道狹窄造成膽汁流動的物理性改變，導致結石發生率增高，結石的炎癥反應亦可加重膽道狹窄，兩者相互促進，這也是肝內膽管結石常呈現節段性分布的原因之一。③結石與腫瘤的發生關系，據文獻報道4%～11%的肝膽管結石同時合并肝內膽管癌。膽道感染、炎癥、膽管上皮增生性改變與膽管癌的發生有關，而結石和炎癥感染等各種慢性刺激持續作用于膽管壁，即可導致黏膜上皮出現異型增生、上皮內瘤變、直至最終癌變[10]。因此單純的膽管切開取石是不提倡的，病變肝臟的切除才能降低結石的復發率。

3 肝部分切除在肝內膽管結石中所面臨的問題

目前對于部分肝切除術在治療肝內膽管結石病中的作用已無爭議，但對于肝切除范圍和切除方式仍難達成一致。需切除的范圍主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內膽管癌[11]。但在實施部分肝切除術過程中，仍存在諸多認識或技術上的疑惑：①局部切除還是擴大切除，以左外葉結石為例，左肝管開口或其橫部狹窄時，臨床上常發現肝左外葉的結石、肝實質萎縮病變更為顯著，而左內葉病變常較輕，往往只施行了肝左外葉切除，必然遺留了左內葉肝管結石、病變肝組織和左肝管狹窄，導致術后結石復發。因此，即使左內葉病變較輕，只要合并有左肝管開口或其橫部狹窄，也應該首選規則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯合膽管空腸吻合術作為首選術式。②單側病灶切除還是左右葉聯合病灶切除。研究發現[12]，行雙側病變肝段切除可減少結石殘留及復發。③局部楔形切除還是規則性切除。部分學者認為，彌漫型肝膽管結石需多處切除部分肝臟時，可楔形切除纖維化萎縮的病灶，盡量保存肝組織，而不應過分追求“根治性切除”，減少術后并發癥的發生。但主流學者仍堅持，由于結石常常沿病變膽管樹節段性分布，在肝切除術前，應通過影像準確判斷肝實質和膽管病變程度和范圍，決定病肝切除范圍，做到系統性、規則性的肝葉或肝段切除[13]。筆者認為對于雙側彌漫性肝膽管結石病，常常需要施行多處規則性肝葉切除，功能肝組織丟失較多；手術的創傷較大、術中出血較多和肝門阻斷時間較長；伴有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥，側支血管密布于肝門附近；肝臟“萎縮-肥大復合征”導致肝門轉位，手術入路選擇、術野顯露極為困難。因此肝內膽管結石行肝部分切除術較腫瘤患者難度更大、風險更高。④如果雙側彌漫性肝膽管結石合并有嚴重肝硬化，無法進行肝葉切除的又該怎么辦。以往此類患者多采用膽管切開、膽道鏡取石，但往往治療效果不佳，結石復發率高，患者需要多次手術，且因肝硬化患者常合并有門脈高壓癥，多次手術后肝門部解剖非常困難，出血量大，甚至有術中無法找到肝外膽管的情況發生，導致醫療風險增加。肝臟移植是解決終末期肝膽管結石唯一、有效的治療方式[14]，但在我國，因肝源嚴重缺乏，肝移植費用高，使許多患者失去了治療機會。近年來，在治療肝臟腫瘤疾病時，因殘肝體積不足而采用聯合門靜脈結扎和肝臟離斷的二步肝切除術(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)[15]，為殘肝體積不足而又需要進行肝切除的患者帶來了生機，此項技術能否能應用于雙側彌漫性肝膽管結石合并有嚴重肝硬化的患者，查閱國內外文獻，無此類病例報道，可能與嚴重肝硬化時進行ALPPS，殘留肝臟增大非常緩慢，且手術操作難度大有關系。有文獻報道PTCD后再進行膽道鏡取石，取得了較好的治療效果[16]。我中心針對雙側彌漫性肝膽管結石合并有嚴重肝硬化，采用該治療方式，雖然不能祛除病灶，徹底解除膽道狹窄，但通過18F引流管穿刺引流，1個月后再通過竇道進行膽道鏡取石，膽道氣囊擴張狹窄部膽管，能夠取出部分結石，緩解膽道梗阻，其優勢在于創傷小，可以反復進行操作，避免反復開腹手術，不失為一種新的治療手段[17]。

4 實施安全、徹底的肝切除的關鍵

4.1 精確的術前評估 ①全身狀況評估，心肺功能是否存在異常，是否有膽管炎癥狀。文獻研究發現，急性膽管炎會導致膽管壁、肝組織炎癥充血水腫，從而增加肝切除術的風險[18]。術前PTCD對控制感染、維護肝功是有效的。筆者認為膽道引流減壓，膽管炎癥緩解1個月后再行計劃性的肝切除術是可靠的。②影像學分析。需要了解結石分布；肝管及肝實質病變范圍；病灶與主要血管的關系；肝硬化征象、門靜脈側枝循環等；切除范圍的界定。目前，利用CT三維立體成像以及肝臟手術計劃系統能較準確的計算殘肝體積[19]。三維成像成像后可計算出肝總體積、切除病肝體積以及預計保留肝臟體積(RLV)，進一步結合體表面積，可計算出標準化殘肝體積(SRLV)以及比值。對于正常肝組織，殘肝體積至少要大于全肝體積的25%或者SRLV > 416 ml/m2[20]。③肝臟儲備功能評估。主要有Child-Pugh 分級、 MELD評分、吲哚青綠代謝實驗。黃疸時吲哚青綠代謝實驗受限。④減黃后手術時機。周降黃率(WDR)高者術后并發癥發生率、死亡率均顯著降低；連續2周WDR >30%以上，即可在第3周手術；WDR <30%者，甚至TB反而升高者，術后并發癥發生率、死亡率均顯著升高。

4.2 精準的術中操作 術中精準操作的關鍵在于切肝斷面的確定與把握，而決定肝切斷面的有三條線，即肝臟表面的缺血線，肝內的肝靜脈和肝后的下腔靜脈。肝表面切除線的標記是肝切的重要開端，決定著整個肝切斷面的準確性，但如何正確的標記切除呢？①通過阻斷切除側血流，可顯露切除側的缺血線。單獨阻斷Ⅵ段、Ⅶ段的血流較為困難，可以通過反向阻斷Ⅳ段、Ⅷ段血流來明確Ⅵ段、Ⅶ的缺血線[21]。②切除病灶的肝段染色也能準確地標記出切除線。③術中超聲(IOUS)定位標記預切線。術中超聲容易明確結石分布位置，切除線與門靜脈、肝靜脈關系，減少出血，盡量保留正常肝組織，使術中診斷更為明確，手術術式的選擇更為合理，手術操作更為精細，是實施精準肝切除的重要措施[22]。④病理性肝裂。肝內膽管結石易出現肝纖維化及萎縮，這樣就會出現病理性肝裂，也能作為切除線的標記。

4.3 精細的術后管理 術后嚴格液體管理，避免補液過多或過少。早期進食及下床活動，合理使用抗菌藥物[23，24]。

綜上，肝內膽管結石的治療仍是膽道外科的一大難題，肝葉切除是治療肝膽管結石最為徹底方法，規則肝切除與不規則肝切除之間存在爭議，精確的術前評估，精準的術中操作，精細的術后管理是安全、徹底的肝切除的關鍵。對于雙側彌漫性肝膽管結石合并有嚴重肝硬化，不能耐受肝臟切除的患者，PTCD后再進行膽道鏡取石，因創傷小，可反復操作，不失為一種新的治療手段 。

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Surgical treatment of hepatolithiasis —the ending or the beginning

JIANGZong-xing，WANGTao，TANGLi-jun，LIUYan-li
(DepartmentofGeneralSurgery，ChengduMilitaryGeneralHospital，Chengdu610083，China)

TANGLi-jun

Intrahepatic bile duct stone is a common disease in biliary tract surgery.The treatment is complex，and the recurrence rate is high.In general，the stones are difficult to be completely removed during bile duct exploration.In addition，the intrahepatic bile duct stenosis or cystic dilatation is unable to be processed and stone recurrence rate is high.Recently，the liver segment and the hepatic lobe resection are widely applied in clinic，which is helpful to remove the stones and remove abnormal bile duct and liver tissue as well.However，for the bilateral diffuse hepatolithiasis undergone resection，it often requires multiple regular hepatic lobectomies.So that，more liver tissues are lost，higher risk of postoperative liver failure.Therefore，there is a controversial for hepatic lobectomy in those patients.There is a novel treatment approach to remove the stone through fibrocholedochoscopy after minimally invasive percutaneous transhepatic biliary drainage (PTCD) for those patients.The procedure has small trauma and could be repeated.Therefore，patients with intrahepatic bile duct stones should be targeted to adopt an individualized treatment plan after accurate preoperative evaluation.

Intrahepatic bile duct stone； Hepatectomy； Percutaneous transhepatic biliary drainage

湯禮軍，男，博士，主任醫師，教授，博士生導師。國際胰腺學會會員，中華醫學會創傷分會委員，全軍普通外科專委會副主任委員，四川省外科專委會副主任委員，全軍肝膽專委會常委，四川省肝病專委會副主任委員，成都市外科專委會主任委員，成都軍區普通外科專委會主任委員。研究方向：胰腺及肝膽疾病的臨床及基礎研究。

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1672-6170(2017)03-0006-03

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2017-03-12)