輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石新進展

高靖閑，黃 翔

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

*通訊作者

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石新進展

高靖閑1，黃 翔2△

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

輸尿管結石是泌尿外科較為常見的一種疾病，目前臨床多采取經自然腔道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術或鈥激光碎石術，此兩種術式在臨床上受到了越來越多的重視[1]。兩種手術方法均具有手術創傷小、恢復快、并發癥少等方面的優點，是臨床治療輸尿管結石較為有效的措施[2]。石銀川[3]研究認為：鈥激光碎石具有結石移位小、安全可靠等優點，但此法價格昂貴，對技術及設備要求較高，不利于各級醫療機構開展使用，氣壓彈道碎石術具有價格低廉、使用方便、操作簡單等特點。張銳等[4]分析認為，采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療中、下段輸尿管結石療效確切；術中出血量少，損傷較小；術后并發癥發生率低，對于嵌頓結石、炎性息肉包裹結石、硬度偏大結石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石均能獲得理想碎石效果，臨床應用價值較高。本文對輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的相關內容綜述如下。

1 輸尿管鏡氣壓彈道碎石的工作原理

20世紀90年代發展起來的輸尿管鏡氣壓彈道碎石是一種新型高效的腔內碎石技術。碎石機手柄中的子彈在壓縮氣體的驅動下，通過脈沖作用對手柄中碎石產生撞擊作用，反復撞擊直至將結石擊碎[5]。氣壓彈道碎石器中子彈體沖出需要大量壓縮氣體，子彈體在壓縮氣體產生的高機械能作用下通過輸尿管鏡工作通道，沖擊結石使其粉碎。憑借操作簡單，安全性可靠，治療效果確切被廣泛用于臨床輸尿管結石治療。

2 與其他手術方式的比較

對于臨床發病率較高的輸尿管結石目前主要的處理方式有多種，如：開放取石術、體外震波碎石術、氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術、腹腔鏡取石術等，目前尚無統一治療方法，隨著現代腔內新技術的不斷發展，輸尿管結石的治療方法已由傳統的開放手術轉為以現代腔內微創技術治療為主[6]。

2.1 與體外沖擊波碎石比較 自80年代德國多尼爾公司第一臺體外碎石機問世以來，因其安全、可靠、無痛苦、碎石效果顯著和結石碎末排出體外快的優點，而成為治療尿石癥的首選方法，現在國內亦廣泛應用[7]。然而體外沖擊波碎石對于輸尿管結石的大小、位置、嵌頓時間等方面有一定要求和限制，應用上存在一定局限。羅春峰[6]的研究認為，相對于體外沖擊波碎石術，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石能減少患者創傷，提高結石清除成功率與結石排凈成功率，有很好的應用價值。蔣育斌[8]通過回顧性分析120例輸尿管結石患者的臨床資料認為，體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石上段碎石成功率高，安全性高；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療中下段碎石成功率高。結石過大或纖維組織包裹嚴重，影響體外沖擊波碎石術后結石排出，單一的體外沖擊波碎石術常難以徹底解決問題，需聯合其他微創診療方式[9]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術以創傷小、效率高，設備費用低、易維修，現在基層醫院也在廣泛開展，成為解決患者在體外沖擊波碎石術失敗后避免開刀痛苦的有效方法[7]。

2.2 與鈥激光碎石比較 鈥激光是一種脈沖式固體激光，波長為2100 nm，脈沖時間是0.25 ms，光纖末端產生的能量使結石表面的水汽化，形成微小空泡，并將能量傳至結石，結石受到沖擊波的作用被破壞而粉碎[10]。王國舉等[11]通過對127例輸尿管結石患者手術時間、住院時間、一次性碎石成功率、輸尿管結石排凈率和術后并發癥發生率等情況的比較，認為鈥激光碎石治療輸尿管結石療效及安全性均優于氣壓彈道碎石。然而劉為池等[12]通過對635例輸尿管結石患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術的臨床資料分析認為，鈥激光碎石可以導致輸尿管的損傷，導致術后輸尿管狹窄。一些學者認為鈥激光有潛在的切割軟組織能力，可造成輸尿管黏膜的損傷[10]。石銀川[3]通過90例輸尿管結石患者經輸尿管封堵器、氣壓彈道碎石術聯合治療的臨床研究認為，鈥激光碎石具有結石移位小、安全可靠等優點，但此法價格昂貴，對技術及設備要求較高，不利于各級醫療機構開展使用，氣壓彈道碎石術具有價格低廉、使用方便、操作簡單等特點。也有學者認為對于嵌頓結石、炎性息肉包裹結石、硬度偏大結石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石均能獲得理想碎石效果[4]。我們的臨床體會，鈥激光優勢在于碎石過程中結石位移小，結石能夠被徹底粉末化，對于嵌頓時間不長以及輸尿管上段結石，鈥激光在提高結石清除率上有一定優勢；但是對于結石嵌頓時間長、位于下段的結石，氣壓彈道碎石在保證碎石成功的同時，能夠最大程度降低熱損傷引起的輸尿管狹窄。

2.3 與腹腔鏡取石術比較 李才榮[13]通過80例輸尿管結石的患者經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術臨床效果比較研究分析認為：經尿道輸尿管鏡氣道彈道碎石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管結石均具有較好的臨床效果，且一次碎石成功率較高，術后并發癥較少、術后恢復較快，但經尿道輸尿管鏡氣道彈道碎石術較后腹腔鏡輸尿管切開取石術滿意度高，值得臨床推廣應用。

輸尿管鏡是輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術應用成功與否的關鍵，患者年齡、性別、術者對手術步驟掌握的熟練程度、輸尿管開口情況等因素均直接影響手術[14]。技術改進后，輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術應用對象為輸尿管結石病例結石直徑不超過2.5 cm。盡量徹底粉碎結石以防止碎石排出阻塞輸尿管。輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術不適用于結石時間過長、體積較大、輸尿管黏膜損傷嚴重的直徑大于2.5 cm的結石病例[15]。

3 輸尿管鏡氣壓彈道碎石臨床應用新體會

3.1 輸尿管鏡進鏡操作要點 輸尿管鏡的順利插入是輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術應用的要點，“上挑側入法”是實踐中最常應用的，先將斑馬導絲插入以起到引導作用，隨后使用液壓灌注泵擴張輸尿管口，輸尿管鏡旋轉180度，將導管向上挑開，最后于準輸尿管口緩慢旋轉置入鏡端，放入鏡端后，按正常位置旋轉鏡體緩慢入鏡[16]。

3.2 明確結石位置并對其進行固定以提高碎石成功率 臨床中碎石失敗病例多由輸尿管鏡入鏡時將結石推進腎內所致。總結既往失敗原因，提出相應改進措施：①為避免壓力過大結石被推入腎內，在插入輸尿鏡時選擇適當的灌注壓力，確保鏡內視野清晰，并且時不時地向內灌注沖洗液[17]。②輸尿管鏡下觀察到結石后再插管以免發生導管劃傷機體，麻醉作用下輸尿管處于松弛狀，碎石過程中易發生移位，故而一經發現輸尿管彎曲，患者取臀高頭低位，抬高腎區，維持輸尿管伸直狀態，為入鏡創造有利條件[18]。③為進一步提高碎石成功率，在碎石時使結石輕輕抵在輸尿管一側，并對其進行相應固定[19]。④使用碎石鉗子下拉結石以應對碎石中結石上移的發生，進而達到徹底碎石的目的，同時避免反復入鏡致輸尿管損傷的發生[20]。息肉粘連包裹明顯及結石停留時間較長的結石需采用引導管徹底分離粘連，松動局部以更好將結石取出。

3.3 輸尿管結石手術操作要點 ①確保碎石探條與患者結石中心直接接觸，維持輸尿管鏡視野清晰，直視下碎石，探條長度應長于輸尿管鏡前端0.5～1 cm，為防止輸尿管穿孔，碎石中不間斷地向內推進探條[21]。②術中助手密切配合術者，充分把握患者陰莖位置與角度以更好地將尿道拉直。③結石較硬者行交替碎石并將碎石取出以防止結石阻塞輸尿管口。為防止周圍黏膜組織劃傷，合理選擇輸尿管鏡進出輸尿管角度，緩慢、平穩出入鏡。④術后按常規方法留置尿管，尿管留置時長以2～5 d為宜，拔除尿管后復檢患者尿道與膀胱，明確是否存在殘留結石。術后3個月內復檢，通過靜脈腎盂造影了解術后有無發生輸尿管狹窄。

3.4 下段結石同時伴斷裂、穿孔、出血的輸尿管結石病例 應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術務必確保治療視野開闊。術中徹底粉碎結石后，為降低取石失敗率，減少輸尿管鏡多次插入損傷患者輸尿管，盡量使碎石直徑不超過2 mm。若出現退鏡困難，杜絕強行向外拖拽輸尿管鏡，正確的處理方法是于管腔內注射0.5%～1%利多卡因與解痙劑，隨后慢慢旋出輸尿管鏡。術后發熱、出血、腎絞痛使用抗生素等緩解癥狀。

4 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后輸尿管支架管放置改進

業界人士對于術后是否留置輸尿管支架管一直存在較大爭議，醫學者對其各抒己見。阿不都賽買提·艾力等[22]通過非復雜性輸尿管鏡碎石術后留置輸尿管支架管必要性的Meta分析認為，非復雜性輸尿管鏡下碎石術后沒有必要常規留置支架管，術后不留置支架管并不影響術后研究對象的結石清除率、泌尿系感染發生率等，但能夠縮短手術時間，減少術后下尿路癥狀發生率及再入院率。相關文獻將嵌頓性輸尿管結石、輸尿管結石合并息肉、炎性包裹性輸尿管結石、輸尿管結石合并輸尿管狹窄者歸納為復雜性輸尿管結石，其患者在輸尿管鏡碎石術后留置輸尿管支架管已成為共識[23]，其目的是保持上尿路引流通暢，預防輸尿管狹窄，降低輸尿管壁炎性息肉及急性炎性水腫[24]。就我院臨床應用實際情況，筆者認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后常規留置輸尿管內支架是必要的，放置4～6周后即可考慮拔除[25]。回顧我院既往治療成功病例，術后患者常規留置輸尿管內支架進行內部引流獲得滿意治療效果，術后恢復良好。兼操作簡便、碎石效果理想、治療安全性可靠、并發癥發生率低等優勢于一身的輸尿管氣壓彈道碎石技術，成為我院治療輸尿管結石的首選方法。

5 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后護理

術后采取禁飲禁食措施，常規監測指標包括：血壓、脈搏、呼吸，遵醫囑補液，每天補液量控制在3000～3500 ml，抗生素預防感染[18]。術后按常規方法留置輸尿管內支架管、雙腔氣囊導尿管，留置尿管時長2～5 d為宜，置管期間鼓勵患者多飲水。拔除尿管后，對患者結石排出情況進行密切觀察，做好尿路刺激癥預防工作。對于術后主訴腹部不適、尿急、尿頻、尿痛者鼓勵多飲水，少活動，自行調節體位，告知患者術后留置輸尿管內支架管的積極作用。對于癥狀嚴重者給予解痙劑。為避免膀胱受到刺激，留置輸尿管內支架管時膀胱端長度不宜過長[26]。手術創傷與碎石排出致輸尿管黏膜損傷是誘發術后血尿的主要原因，臨床護理需高度重視，常用處理辦法是靜脈應用止血劑。注意鑒別區分術中灌注壓力過高、手術持續時間過長、腎盂反流所致術后寒戰、高熱、腎區疼痛、尿液顏色渾濁、尿液細菌培養陽性表現與其他感染[27]。告知患者多飲水，以每天2000～3000 ml飲水量為宜，同時使用抗生素治療。術后留置尿管者護士人員每天需行兩次0.5%聚維酮碘消毒尿道口，引流袋每天更換一次，引流袋高度不宜高過膀胱區，嚴格執行無菌操作，盡量做到密閉式引流。對患者的體溫變化情況進行密切觀察，對于體溫超過39 ℃者及時予以物理降溫或退熱劑降溫，也可在術前預防性使用激素防止此類現象發生。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術對患者輸尿管產生不同程度損傷，術者手術經驗差異損傷程度不一，輸尿管黏膜撕脫、黏膜下假道形成、輸尿管穿孔等并發癥也時有發生。當患者發生季肋部疼痛、腹脹、腹部膨隆、白細胞升高、發熱等癥狀表現提示存在輸尿管穿孔可能，臨床應對方法為保守治療，對于穿孔較大或保守治療不奏效者需即行手術修補[28]。患者出院前臨床醫師為其提供出院后生活起居指導、用藥指導、健康教育、飲食指導，告知患者出院后活動注意事項。明確告知患者術后輸尿管內支架管留置并不影響正常活動，拔管后多活動能更好促進結石排出。口服中藥或接受體外沖擊波碎石即能消除殘留的較小結石。合理安排飲食，告知患者盡量避免進食含鈣、草酸、磷、維生素D等成分的食物，如菠菜、可可、紅茶、草莓，做結石復發預防工作，遵醫囑定期來院復查。

6 小結

輸尿管鏡氣壓彈道碎石能夠有效治療各種類型的輸尿管結石，其碎石成功率高、恢復快、并發癥少，是輸尿管結石安全有效的治療方法。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術成功與否取決于輸尿管鏡置入，術者對手術步驟的掌握程度與實踐經驗直接影響著手術成功率與術后并發癥發生率。

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The clinical application progress of ureteroscopy pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculus

GAO Jing-xian，HUANG Xiang

2017-01-13；

2017-03-24)