癌痛患者自殺風險因素及心理干預應用的研究進展

黃 英，汪紅英，洪 潔，馬丁丁

(九江市第一人民醫院腫瘤科，江西 九江 332000)

癌痛患者自殺風險因素及心理干預應用的研究進展

黃 英，汪紅英，洪 潔，馬丁丁

(九江市第一人民醫院腫瘤科，江西 九江 332000)

癌痛是中晚期癌癥患者普遍存在的最常見、最痛苦癥狀，患者因受病痛折磨，多伴有焦慮、抑郁、孤獨、憤怒、恐懼、絕望、甚至自殺傾向的心理特征。本文就癌痛患者的情緒反應、自殺高危因素及心理干預法在預防癌痛患者自殺事件中的應用研究進展進行綜述，旨在提高醫護人員重視癌痛患者的心理狀態，采取針對性的心理干預措施，防范自殺等不良事件的發生。

癌痛； 自殺風險； 心理干預

根據世界衛生組織報告[1]，全球癌癥負擔正在不斷加重，它是全球發病和死亡的主要原因，2012年約有1400萬新發癌癥病例和820萬例癌癥相關死亡；預計今后20年新發病例數將增加約70%,估計每年癌癥病例將由2012年的1400萬上升到2200萬。另據統計我國每分鐘有6人被診斷為癌癥，每天新增8550例癌癥患者，每年新發癌癥病例約312萬例[2]。

臨床上，很多癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者會伴有軀體疼痛。據報道[3]，高達53%的癌癥患者經歷著不同程度的疼痛，其中1/3的患者為中度到重度疼痛，嚴重影響患者的睡眠、日常活動、工作和社交活動等。癌痛是晚期癌癥患者普遍存在的最常見、最痛苦癥狀[4]。另外，癌痛患者因受病痛折磨，多伴有焦慮、抑郁、孤獨、憤怒、恐懼、絕望、甚至有自殺傾向的心理困擾[5-6]。因此，世界衛生組織(WHO)和國際疼痛學會已經確定癌痛是21世紀威脅人類健康的重大公共衛生問題[7]。

本文就癌痛患者的情緒反應、自殺高危因素及心理干預法在預防癌痛患者自殺事件中的應用進行綜述，旨在提高醫護人員重視癌痛患者的心理狀態，以及對癌痛患者進行自殺等高危因素評估，采取針對性的心理干預措施，防范自殺等不良事件的發生。

1 癌痛患者自殺前常見的情緒反應

有報道[8]指出，心理健康問題在癌癥患者中廣泛存在，發生率為23%～53%。癌痛不僅能引起機體一系列的病理生理反應，還可引發焦慮、抑郁、失眠等心理困擾，增加患者的身心痛苦，嚴重影響患者的生存質量[9]，其中焦慮、抑郁是癌痛患者自殺等事件前常見的兩種負性情緒，應引起重視。

1.1 抑郁情緒

抑郁情緒是癌痛患者普遍存在的一種心理問題，以情感低落、思維遲緩以及言語動作減少、遲緩為典型癥狀。

張天燕等[10]將234例癌癥患者根據有無疼痛分為癌痛組和不伴有疼痛的對照組，其中癌痛組124例，對照組110例，通過抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)等對比研究發現，癌痛組抑郁情緒的發生率為70.97%，明顯高于對照組的36.36%(P<0.01)；伴有中、重度疼痛的癌癥患者抑郁分均值高于伴有輕度疼痛的抑郁分均值(P<0.05)。

抑郁是自殺的危險因子。有報道[11]指出,在重度抑郁患者中，25%有過自殺行為，15%最終死于自殺。而鄭梅等[12]通過對320例自傷自殺行為的抑郁患者的臨床資料進行回顧性分析，發現抑郁患者產生危險行為的主要原因是多數因自責自罪、逃避現實尋求解脫、難以忍受軀體癥狀導致的痛苦體驗等出現自傷自殺。

1.2 焦慮情緒

有人認為焦慮是由緊張、焦急、憂慮、擔心和恐懼等感受交織而成的一種復雜的情緒反應。癌痛患者中焦慮的發生率僅次于抑郁。

朱應等[13]對159例不同程度癌痛患者(其中輕度52例，中度62例，重度45例)進行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)調查，通過研究發現中度癌痛患者焦慮發生率為70.97%，重度癌痛患者焦慮發生率為86.67%，高于輕度癌痛組焦慮發生率的17.31%，差異均有統計學意義(χ2=32.73、46.42，P=0.000、0.000)，輕、中、重度各癌痛組患者SAS分值分別為(44.00±8.67)分、(53.98±10.05)分、(58.78±10.17)分，結果顯示不同程度癌痛患者的焦慮的發生率也不同，癌痛越重，焦慮的發生率也隨之越高。

在臨床工作中發現很多癌痛患者在有抑郁情緒的同時，伴有焦慮癥狀。有報道[14]顯示,抑郁癥伴有焦慮癥狀，其自殺風險是不伴有焦慮癥狀者的1.59倍。

2 癌痛患者的自殺風險因素

自殺是因心理沖突而產生的一種自我毀滅性的行為，即主動結束自己生命的行為[15]。癌痛患者大都為中晚期惡性腫瘤患者，很多患者因為病情的進展，疼痛的折磨，生活質量下降，很容易出現自殺等惡性事件。因此可以肯定，自殺是生理、心理、社會綜合因素影響的結果，自殺的意念和行為不是偶然或無原因的，而是由多種因素綜合引發的[16]。

2.1 患者的病情

癌性疼痛一般是指由腫瘤直接引起的疼痛，腫瘤侵犯或壓迫神經根、神經干、神經叢或神經;侵犯腦和脊髓;腫瘤侵犯骨膜或骨骼;侵犯實質性臟器及空腔性臟器;侵犯或堵塞脈管系統;腫瘤引起局部壞死，潰瘍，炎癥等;在上述情況下均可導致嚴重的疼痛[17]。癌痛是一個重要的軀體和心理上的應激源，它不僅引起機體一系列的病理生理反應，還可能誘發或加重精神痛苦，如焦慮、抑郁、失眠等[18]。

2.2 社會支持

當前對義務教育階段的教師情緒勞動并沒有得到相應的重視，也沒有給予相應的考核評價來促進教師情緒勞動的善治。當然訪談中也得到了進一步證實。“從招聘環節來說，現在招聘主要是看學歷、教學經驗、講課水平等，結果招進來后發現有些教師和同事之間交流有障礙，關系處理不好，不是專業不足，而是交際能力不行，所以我覺得人力資源角度也需要思考這個問題。從教師考評環節來說，考核評定是教委統一定制的考核表，主要是一年的教學水平和教科研情況等，且格式、內容都是統一的，雖然有他評，但是也只涉及教學。”[HDW—TY]

社會支持是指來自社會各方面包括家庭、家屬、朋友、同事、伙伴、社團等個人或組織所給予的物質或精神上的幫助和支援[19]。社會支持是影響癌癥患者心理狀況的一個重要因素，在癌癥的發生、發展及其轉歸中起著重要作用[20]。有報道[21]指出缺少社會支持不利于健康人格的塑造，易導致不良行為的發生。同時也有研究[22]顯示，社會支持和患者焦慮、抑郁的發生呈負相關。因此，缺乏相應的社會支持，是患者影響心理健康的因素之一，也是患者發生自殺傾向的導火線之一。

2.3 其他

2.3.1 醫療費用

盡管現在絕大部分患者有城鎮醫療保險/職工醫療保險/新型農村合作醫療保險等能夠報銷很大一部分費用，但由于癌癥的治療是一個漫長的過程且放療、化療費用高，仍需要大量的經濟支持，沉重的醫療費用使很多患者因病致貧，因病返貧；另外癌癥是一個世界性難題，預后較差，這些都對患者的心理造成了很大的沖擊，極易導致不良事件的發生。

2.3.2 文化水平

受教育水平高低是抑郁的重要預測變量[23]，受教育程度高的患者比受教育程度低的抑郁發生率低[24]。

3 心理干預

心理干預(psychological intervention)是指在心理學理論指導下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發生朝向預期目標變化的過程[25]。通常可采用以下方法，如認知行為療法、正念減壓訓練等來應對癌癥患者的心理問題，通過針對性地心理干預減輕患者的疼痛及心理負擔，以到達預防自殺等事件的發生。

3.1 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是根據認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱[26]。

認知行為療法具有以下特點[27]：1)求助者和咨詢師是合作關系；2)假設心理痛苦在很大程度上是認知過程發生機能障礙的結果；3)強調改變認知，從而產生情感與行為方面的改變;4)通常是一種針對具體的和結構性的目標問題的短期和教育性的治療。陳國榮等[28]通過選擇56例癌痛患者進行換位思考法、教育引導法、醫患互信法等針對性的認知行為治療的研究，指出認知行為療法可消除癌痛病人的負性情緒。

3.2 正念降壓療法

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以正念為核心概念的一種對于壓力進行系統管理的心理治療方法，以冥想訓練方法為基礎，通過練習加強情緒管理，有效減輕身心壓力，促進個體的身心健康[29]。它是正念訓練基礎上形成發展而來的其中一種。

張立萍等[30]將122例惡性腫瘤患者采用便利抽樣法，隨機分為干預組和對照組，對照組行常規護理，干預組在常規護理的基礎上行正念降壓訓練，8周后干預組SAS和SDS得分均低于對照組。黃冬華等[31]將96例抑郁癥患者按照隨機數字法分為觀察組與對照組各48例，2組患者在行藥物治療的同時，觀察組在對照組治療的基礎上實施8周的正念減壓訓練，并用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分，訓練療程為：觀察組于住院后第2周進行正念減壓訓練，每周一、周四各1次，每次訓練60 min，共進行8周訓練。通過對比研究發現8周后觀察組的臨床有效率為95.83%優于對照組的81.25%。由此可見正念減壓訓練有利于緩解患者的抑郁情緒,降低患者的自殺風險。

3.3 音樂療法

音樂療法(music therapy)是以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂所產生的生理、心理效應，使患者在音樂治療師的幫助下，通過轉移患者注意力，消除患者心理障礙、恢復或增進患者身心健康[32]。它屬于一種非侵入性的補充替代療法，是一門新興的，集音樂、醫學和心理為一體的邊緣性交叉學科[33]。音樂療法能夠有效緩解癌癥患者抑郁、焦慮等負性情緒[34]，也能有效改善癌癥患者的疼痛及睡眠[35]。

馬陳等[36]通過將120例癌癥患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組給予常規護理，觀察組將在常規護理的基礎上，加用音樂療法。每周使用音樂治療3次,每次30 min,療程共1個月。1月后評價2組患者SAS、SDS、疼痛，發現觀察組使用音樂療法后焦慮、抑郁癥狀較對照組明顯改善、并能有效的改善疼痛的癥狀。

4 小結

惡性腫瘤患者飽受疾病的煎熬、思想負擔重，是自殺的高危人群，近年來自殺死亡率呈現增高的趨勢[37]。并且腫瘤患者尤其中晚期癌痛患者中抑郁、焦慮等情緒普通存在，這種負性情緒如得不到有效的舒緩，極易導致自殺等不良事件的發生。對于癌痛患者，不僅要按照階梯給藥原則積極地處理患者軀體疾病帶來的痛苦。同時，更要注重癌痛患者心理問題，分析原因，給予相對應的心理干預措施，疏導患者的心理壓力，讓患者能夠坦然面對病情，積極的配合治療。其實心理干預法的目的，是及時疏解癌痛患者的心理負擔，讓患者放下沉重的心理包袱，并樹立一個正確的生命價值觀。以一種平和的心態看待生命的輪回，而不是以一種消極的，極端的方式度過余下的生命時光。

[1] 世界衛生組織媒體中心.癌癥實況報告第297號[EB/OL].(2015-02/2017-02-25).http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/zh.

[2] 全國腫瘤登記中心.2012中國腫瘤登記年報[J].上海醫藥，2013，35(4):7.

[3] 蘆婳，程云.癌性疼痛評估的研究進展[J].上海醫藥，2013,35(3):8-12.

[4] Silver J，Mayer R S.Barriers to pain mangement in the reha-bilitation of the surgical oncology patient[J].J Surg Oncol，2007,95(5):427.

[5] 韓靜，劉均娥，孟潔，等.癌癥患者心理困擾程度及相關原因分析[J].中華護理雜志，2008,43(6):516-517.

[6] 汪淑琴，沈梅竹，胡貴生，等.癌痛的評估及護理[J].海軍醫學雜志，2010,31(1):74-76.

[7] Paice J A，Ferrell B.The management of cancer pain[J].CA Cancer J Clin，2011,61(3):157-182.

[8] Singer S,Das Munshi J,Brihler E.Prevalence of mental health conditions in cancer patients in acute carea:Meta-analysis[J].Ann Oncol,2010,21(5):925-930.

[9] 吉冬麗，譚清和，葛曉霞，等.延續性自我管理教育在晚期癌痛患者健康教育中的應用[J].護理管理雜志，2014,14(1):17-19.

[10] 張天燕，安波，楊娟麗，等.癌痛患者抑郁情緒的調查及影響因素分析[J].中國疼痛醫學雜志，2012,18(6):350-353.

[11] 姜能志，王艷郁，孫宏偉，等.抑郁癥伴發自殺的相關因素研究進展[J].精神病學雜志，2012,25(6):478-480.

[12] 鄭梅，陳李靜.抑郁患者自傷自殺危險行為分析與護理干預[J].中國社區醫師:醫學專業,2010,258(12):187.

[13] 朱應，朱均權，蔡國英.不同程度癌痛患者焦慮與抑郁狀況調查研究[J].中國預防醫學雜志，2016,17(6):455-457.

[14] Hawton K,Casanas I C C,Haw C,et al.Risk factors for suicide in individuals with depression:a systematic review[J].J Affect Disord,2013,147(1-3):17-28.

[15] 陳紅梅，王國平，徐支南，等.住院晚期癌癥患者自殺原因及護理對策[J].醫學信息，2010,23(9):3169.

[16] 周耘，胡德英，李莉.綜合醫院住院腫瘤患者自殺特點分析與干預[J].當代護士:下旬刊,2015,23(5):75-77.

[17] 佚名.癌性疼痛[EB/OL].(2017-02-28).http://baike.so.com/doc/5362767-5598327.html.

[18] 張小燕，劉小立.癌痛患者的心理改變與心理治療[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(6):360-361.

[19] 張瑞清.婦科癌癥患者社會支持水平的調查及護理干預[J].中國實用醫藥,2016,11(35):163-165.

[20] 張天燕，安波，劉榮禎.癌癥患者抑郁情緒與社會支持的調查分析[J].中國健康心理學雜志，2012,20(8):1146.

[21] 楊智輝,王建平.癌癥患者人格類型及其與應對策略、社會支持的關系[J].心理學探新,2007,27(1):88-90.

[22] Kennedy P,Rogers B A.Anxiety and depression after spinal cord injury:A longitudinal analysis[J].Arch Phys Med Rehab,2000,81(7):932-937.

[23] Williams R T,Wilson C S,Heinemann A W,et al.Identifying depression severity risk factors in persons with traumatic spinal cord Injury[J].Rehab Psych,2014,59(1):50.

[24] Bombardier C H,Fann J R,Tate D G,et al.An exploration of modifiable risk factors for depression after spinal cord injury:Which factors should we target?[J].Arch Phys Med Rehab,2012,93(5):775-781.

[25] 佚名.心理干預[EB/OL].(2017-03-01).http://baike.baidu.com/link.

[26] Mehta S，Orenczuk S，Hansen K T，et al.An evidence-based review of the effectiveness of cognitive behavioral therapy for psychosocial issues post-spinal cord injury[J].Rehabil Psychol,2011,56(1):15-25.

[27] 郭念鋒.心理咨詢師二級國家職業資格培訓教程[M].北京：民族出版社，2011：79.

[28] 陳國榮，郭康，楊愛紅，等.認知行為治療在癌痛病人心理支持中的應用[J].全科護理，2013,11(2):900-901.

[29] 康佳迅，渠利霞，張瑞星.正念療法的研究進展及對我國臨床護理的啟示[J].中國實用護理雜志,2015，31(3):231-234.

[30] 張立萍，蘭晶.正念減壓訓練對惡性腫瘤病人負性情緒的影響[J].全科護理,2017,37(8):1021-1022.

[31] 黃冬華，謝建芳，袁水蓮.正念減壓療法對抑郁癥病人自殺行為干預效果的研究[J].全科護理,2016,14(12):1235-1236.

[32] 田會斌，楊常清，吳大芝，等.鹽酸羥考酮聯合音樂療法在中重度癌痛患者中的應用[J].檢驗醫學與臨床，2015,12(17):2611-2613.

[33] 牟倩倩，李俊英.音樂療法在癌癥治療中的應用進展[J].護理研究，2017,31(5):529-533.

[34] 李小妹，周凱娜.音樂療法改善女性惡性腫瘤患者焦慮及抑郁心理的效果[J].解放軍護理雜志，2011,28(2B):9-12，41.

[35] 郭小萱.音樂療法對改善癌癥病人疼痛及睡眠質量的效果評價[J].社區醫學雜志，2015,13(10):13-15.

[36] 馬陳，鄭雪紅，陳巧女，等.音樂療法對癌癥患者負面情緒及疼痛的影響[J].現代使用醫學，2016,2(28):260-262.

[37] Yu G P,Mehta V,Branovan D,et al.Non cancer related deaths-from suicide,cardiovascular disease ,and pneumonia in patients with oralcavity and oropharyngeal squamous carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2012,138(1):25-32.

(責任編輯：況榮華)

2017-02-26

R473.73

A

1009-8194(2017)07-0104-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.035