以眩暈、嘔吐為主癥的延髓內側梗死1例

2017-04-03 09:25:27梁云云梁春鵬王成銀祝維峰

實用臨床醫學 2017年4期

梁云云，梁春鵬，王成銀，祝維峰

(1.廣州中醫藥大學研究生院； 2.廣州市中醫醫院神經內科，廣州 510000)

以眩暈、嘔吐為主癥的延髓內側梗死1例

梁云云1，梁春鵬1，王成銀2，祝維峰2

(1.廣州中醫藥大學研究生院； 2.廣州市中醫醫院神經內科，廣州 510000)

腦梗死；延髓；腦干網狀結構；眩暈；嘔吐

延髓內側梗死(medial medullary infarction，MMI)是指椎動脈或脊髓前動脈及其分支閉塞引起的延髓內側部梗死的缺血性腦血管病[1]，國內報道較少，其發病率在所有腦梗死類型中僅占0.5%～1.5%[2]。由于延髓內側解剖結構復雜，MMI臨床表現大都不典型，如無影像學支持極易漏診和誤診。現就廣州市中醫醫院以眩暈、嘔吐為主癥的延髓內側梗死1例報告如下。

1 臨床資料

患者女性，63歲，因“反復頭暈、嘔吐2周，加重1 d”于2016-08-02收入本院。患者入院2周前外出散步后出現頭暈，視物旋轉感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射樣，出汗多，頭位改變時加重，頭暈呈持續性，自測血壓為150/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無耳鳴，無視物改變，未及時診治，2 d后癥狀未見緩解，前往廣州某附屬醫院就診，診斷為良性陣發性位置性眩暈，予以手法復位及靜脈注射血管擴張藥物治療后，頭暈癥狀稍改善。2016-08-01晚上12:00患者頭暈加重，伴嘔吐胃內容物，收住本院神經內科。既往有高血壓及高脂血癥病史5年，平時服用厄貝沙坦膠囊150 mg，qd，阿托伐他汀鈣片20 mg，qd，血壓、血脂控制良好。查體：T 37 ℃，P 55次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/55 mmHg，心肺腹查體無異常。神清語利，高級皮層功能正常，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，無眼震及復視，伸舌居中，雙側鼻唇溝對稱，飲水試驗(-)，咽反射減弱，余顱神經檢查(-)。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征(-)，頸椎誘發試驗(-)，雙側腱反射正常，雙側肢體肌張力正常，四肢肌力Ⅴ-級，針刺覺、關節位置覺正常，雙Babinski征(-)，指鼻試驗穩準，跟膝脛試驗穩準，Romberg征(+)。實驗室檢查：血清膽固醇5.40 mmol·L-1，三酰甘油0.80 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇1.48 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.95 mmol·L-1，鉀3.00 mmol·L-1，鈉138.00 mmol·L-1，氯95.00 mmol·L-1。血常規、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、B型尿鈉肽、血糖、β-羥基丁酸及二便常規均無異常。腦脊液檢查示：外觀無色透明，壓力110 mmH2O(1.078 kPa)，白細胞2×106L-1，紅細胞0 L-1，氯化物117 mmol·L-1，蛋白定量43.7 mg·dL-1，葡萄糖3.49 mmol·L-1；腦脊液涂片找新型隱球菌、腦脊液涂片找抗酸桿菌、腦脊液梅毒二項、腦脊液培養均陰性。頸椎及頭顱MRI平掃顯示延髓下部內側異常信號影，考慮為亞急性腦梗死；MRA提示腦動脈粥樣硬化性改變，右側椎動脈較纖細(封四圖1)。

住院診斷為延髓內側梗死，給予清除氧自由基、改善線粒體代謝、抗血小板聚集、調脂穩斑、營養神經、補鉀及對癥止暈、止嘔治療，經治療15 d后，癥狀好轉出院，門診復診，隨訪1個月，頭暈、嘔吐已經緩解。

2 討論

延髓內側為少見的腦梗死部位,MMI占后循環梗死的5%以下[3]。MMI臨床表現復雜，極易誤診，在磁共振發明以前，診斷主要依靠尸體解剖。1908年，Spiller通過尸體解剖描述最早報道1例MMI。1914年Déjérine首次使用將其歸納為綜合征，即延髓內側綜合征(medial medullary syndrome，MMS)，又稱Déjérine綜合征。經典的MMS包括三聯征：1)病灶對側肢體偏癱(錐體束受損)；2)病灶對側深感覺障礙(內側丘系受損)；3)病灶同側舌下神經癱瘓(舌下神經以及核團受損)[4]。根據臨床表現及病變部位不同，MMI一般分為4型。1)經典型，即MMS；2)純運動性卒中型：單純病灶對側偏癱，無感覺減退及舌癱；3)感覺運動性卒中型：病灶對側偏癱、對側深感覺減退，無舌癱；4)雙側延髓內側梗死綜合征：四肢輕癱、雙側深感覺障礙、吞咽困難、發音困難及構音障礙[5]。

本例患者既無錐體束受損的證據，也無舌癱及延髓麻痹等體征，而僅僅以頭暈、嘔吐等癥狀為主。國內報道MMI中有頭暈、嘔吐等癥狀的也并不少見，張征等[6]報道11例MMI，主訴有頭暈者8例，占所有患者的72%，是最為多見的癥狀之一。吳菁等[7-9]報道MMI患者中有頭暈癥狀者占30%以上。劉娜[8]亦報道26例延髓梗死患者中惡心、嘔吐有15例(占57.6%)，劉方彩等[10]分析45例MMI患者中惡心嘔吐有20例(占44.4%)。

延髓內側從腹側到背側的結構依次有錐體束、內側丘系、內側縱束、頂蓋脊髓束及舌下神經核團、迷走神經背核等，其間也有網狀結構，由于損傷的部位不同，導致臨床癥狀不同[11]。筆者認為，該患者出現頭暈、嘔吐的原因與網狀結構受損有關。腦干網狀結構是指在腦干內除界限清楚、機能明確的神經細胞核團和神經纖維束外,尚有縱橫交錯的神經纖維交織成網,網眼內散布著大小不等的神經細胞胞體[12]。腦干網狀結構與小腦有纖維聯系，與眼球運動相關，也與前庭系有間接聯系，故而腦干網狀結構受損會引起眩暈。網狀結構內亦含有嘔吐中樞，嘔吐中樞是指腦干內控制嘔吐的所有神經核團的總稱,位于從閂到面神經核尾端之間的腦干內,主要包括最后區、孤束核、迷走神經背核，以及從孤束核到腹外側區的弓狀結構內[13]。其他相關的中樞核團還包括支配消化道和心臟迷走運動神經元的疑核,調節膈神經及呼吸作用的背側、腹側呼吸核群以及延髓外側網狀核。傳入信息在這些核團經過整合后進行輸出。當嘔吐中樞受損時，就會造成嘔吐反射，導致患者出現頻繁的嘔吐。

Kim等[4]發現，MMI的主要病因為動脈粥樣硬化，主要可能與椎動脈或脊髓前動脈粥樣硬化狹窄或閉塞致延髓穿通支堵塞有關，其他病因包括小血管病、血管夾層、栓塞等。本例患者MRA提示腦動脈粥樣硬化性改變，右側椎動脈較纖細，同時有高血壓及高脂血癥等高危因素，病因首先考慮為動脈粥樣硬化，導致供應延髓內側的血管分支逐漸閉塞，病灶部位長期呈低灌注、血流減慢的狀態，從而發生MMI。

MMI應與視神經脊髓炎譜系疾病中的極后區綜合征相鑒別。極后區又稱最后區，位于第四腦室兩側、閂的上方，在迷走神經三角和第四腦室邊緣之間。極后區綜合征是無法用其他原因解釋的發作性呃逆、惡心或嘔吐[14]。常伴有血清及腦脊液AQP4抗體陽性，后期多累及視神經及脊髓，激素沖擊治療有效。然而本例患者除有嘔吐外，還有眩暈，影像學提示延髓下部內側梗死灶(與極后區位置不同)，無視神經炎及脊髓炎等表現，且按急性腦梗死常規治療有效，故而暫不考慮極后區綜合征。

[1] Kameda W,Kawanami T,Kurita K,et al.Lateral and medial medullary infarction:a comparative analysis of 214 patien-ts[J].Stroke,2004,35(3):694-699.

[2] Pongmoragot J,Parthasarathy S,Selchen D,et al.Bilateral medial medullary infarction:a systematic review[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(6):775-780.

[3] Caplan L R,Wityk R J,Glass T A,et al.New England medical center posterior circulation registry[J].Ann Neurol,2004,56(3):389-398.

[4] Kim J S,Han Y S.Medial medullary infarction:clinical,imaging,and outcome study in 86 consecutive patients[J].Stroke,2009,40(10):3221-3225.

[5] 蔣欣，李玲，董艷紅，等.雙側延髓內側梗死一例[J].腦與神經疾病雜志，2014，22(3)：225-226.

[6] 張征，韓釗，臧秋玲，等.11例延髓內側梗死臨床分析[J].心腦血管病防治，2009，9(2)：105-107.

[7] 吳菁，李威.31例延髓梗死患者的臨床分析[J].中國臨床神經科學，2012，20(1)：48-56,77.

[8] 劉娜.26例延髓梗死患者臨床分析[J].新疆醫學，2014，44(6)：92-94.

[9] 傅海揚，孫建華，陳璐，等.雙側延髓內側梗死的臨床和影像學特征[J].臨床神經病學雜志，2015，28(2)：137-139.

[10] 劉方彩，曲方，李曉秋，等.延髓內側梗死45例臨床分析[J].解放軍醫藥雜志，2016，28(4)：62-66.

[11] 朱可，趙冬雪，李尊波，等.雙側延髓內側梗死臨床與影像特點分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12(5)：255-258,271.

[12] 金蒞穎，趙樹安，王耀山.腦干網狀結構的生理機能與其相關病變[J].現代康復，2000，4(5)：729-730.

[13] 高萱，孫立寧，孔哲，等.惡心嘔吐及其神經化學機制的研究[J].醫學綜述，2007，13(14)：1043-1045.

[14] 張瑛，管陽太.2015年視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準國際共識解讀[J].神經病學與神經康復學雜志，2016，12(1)：12-16.