神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術聯合鞍底重建的效果

馬俊偉，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，沈李奎，向海濤

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經外科，江蘇 蘇州 215000)

神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術聯合鞍底重建的效果

馬俊偉，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，沈李奎，向海濤

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經外科，江蘇 蘇州 215000)

目的 對神經內鏡下經鼻蝶竇入路進行垂體腺瘤切除手術后鞍底重建的方法與臨床效果進行探討。方法將60例行神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的患者按是否給予鞍底重建分為2組，每組30例。對照組給予神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除手術治療；研究組在神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除手術治療中聯合鞍底重建。比較2組術中出血量及治療后日常生活活動能力與并發癥發生情況。結果 研究組術中出血量與對照組比較差異無統計學意義[(14.20±2.68)mL比(14.34±2.53)mL，t=0.208 1，P=0.835 9]；術后日常生活活動能力良好率較對照組顯著升高(90.0%比56.7%，χ2=6.472 8，P=0.010 6)，術后并發癥發生率較對照組顯著降低(6.7%比20.0%，χ2=7.471 3，P=0.006 2)。結論 對垂體腺瘤應用神經內鏡下經鼻蝶竇入路切除術聯合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活動能力，并發癥較少，而鞍底重建可根據有無腦脊液漏進行選擇。

垂體腺瘤； 神經內鏡； 經鼻蝶竇入路切除術； 鞍底重建； 臨床療效

垂體腫瘤屬于臨床常見鞍區良性腫瘤；發病率較高，約占顱內腫瘤患者的10%～15%，僅低于腦膜瘤與腦膠質細胞瘤，臨床表現包括本身導致的內分泌功能障礙以及占位效應；臨床中對其治療方法一般根據垂體腺瘤內分泌類型、生長方式以及大小等進行選擇，主要有放射治療、藥物治療以及手術治療等[1-2]。隨著現代醫學技術的不斷發展，顯微外科逐漸完善，通過內鏡實施手術治療患者也逐漸增多，應用不同手術方法與路徑治療垂體腺瘤的醫學技術逐漸成熟，但關于經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術聯合鞍底重建手術的報道較少。上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院對30例垂體腺瘤患者行神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術聯合鞍底重建術，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月本院收治的垂體腺瘤患者60例，均經CT與MRI等相關影像學檢查確診，均行經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術，無相關手術禁忌證，無凝血功能障礙，排除精神嚴重異常，認知功能障礙以及蝶竇炎癥患者。按是否聯合鞍底重建術將其分為2組：對照組30例，男10例，女20例，年齡24～74歲，平均(39.09±2.52)歲；研究組30例，男12例，女18例，年齡24～72歲，平均(39.64±2.62)歲。2組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組實施神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術治療：患者均給予全身麻醉手術，手術體位取仰臥位，操作者將患者頭部稍稍抬高，置入內鏡于患者右側鼻腔之中，暴露下鼻甲與中鼻甲；通過神經內鏡尋找蝶竇開口，在其鼻中隔的根部給予1 cm切口，將黏膜切開，向外側牽拉切開黏膜，向對側推進鼻中隔，暴露對側蝶竇開口，于患者同側蝶竇開口處向下切開，將蝶竇前壁1.5 cm切除，進入患者蝶竇，切除蝶竇間隔，暴露鞍底，應用長針穿刺，查看患者鞍底有無腦脊液與血液，應用U型切開，將硬腦膜切開，采用微型刮匙將垂體腺瘤組織逐漸切除[3-5]。

研究組實施神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術聯合鞍底重建術治療：安裝立體定向架，應用CT進行定位掃描，以垂體腺瘤最大層面入路作為靶點位置，于CT影像引導之下，應用鼻蝶竇入路顯微手術，切除垂體腺瘤，切除方式與對照組相同；鞍底重建前通過內鏡對腦脊液漏口的準確位置進行確定，漏口蛛網膜采用明膠海綿覆蓋進行鞍隔，并填塞疏水物質在鞍內，應用自體脂肪阻隔腦脊液下滲為防漏層。人工硬腦膜修補對鞍底硬膜進行修補。鞍底支撐物應用填塞質地十分韌的人工骨；鞍底蝶竇內覆蓋肌肉糜，減少填塞整塊肌肉后肌肉吸收造成收縮以及漏口開放；第二層次的鞍底支撐應用12號尿管前段球囊；結束后應用碘仿紗條對鼻腔進行填塞[6-8]。

1.3 觀察指標

比較2組術中出血量及治療后日常生活活動能力與并發癥發生(包括胃腸道反應、神經系統不良反應及語言輕度障礙等)情況。日常生活活動能力應用國際通用ADL分級評定量表進行評估：治療后患者日常生活能力基本恢復為Ⅰ級；治療后患者能夠獨立生活，部分功能未恢復為Ⅱ級；治療后患者生活需要有人照顧為Ⅲ級。日常生活活動能力良好率=(Ⅰ級+Ⅱ級)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

研究組術中出血量為(14.20±2.68)mL，對照組為(14.34±2.53)mL，2組比較差異無統計學意義(t=0.208 1，P=0.835 9)。治療后研究組ADL分級Ⅰ級15例、Ⅱ級12例、Ⅲ級3例，日常生活活動能力良好率為90.0%；對照組ADL分級Ⅰ級9例、Ⅱ級8例、Ⅲ級13例，日常生活活動能力良好率為56.7%，研究組良好率較對照組顯著升高(χ2=6.472 8，P=0.010 6)。研究組術后出現胃腸道反應1例、神經系統不良反應1例，并發癥發生率為6.7%；對照組術后出現胃腸道反應3例、神經系統不良反應2例、語言輕度障礙1例，并發癥發生率為20.0%，研究組術后并發癥發生率較對照組顯著降低(χ2=7.471 3，P=0.006 2)。

3 討論

在臨床中垂體腺瘤是比較常見的顱內良性腫瘤，其占整個中樞神經系統腫瘤發病率的10%～12%，其好發人群多為青壯年人群。對于垂體腫瘤患者在患病過程中很容易出現視力障礙、頭痛以及垂體功能低下的情況，甚至會對患者心血管以及生殖等系統造成嚴重的影響，危及患者生命[9-11]。

垂體腺瘤患者進行經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術再進行鞍底重建的主要目的在于建立鼻腔、鼻竇以及顱內容物之間的屏障，以避免腦脊液漏以及逆行顱內感染；若鞍底重建未能一次成功，則很容易造成腦脊液鼻漏的遷延不愈，必須給予第二次手術，嚴重則甚至會繼發顱內感染；而不理想的鞍底重建，雖然可能會防止腦脊液漏出現，但是自身的顯影或者填塞物偽影會對腫瘤殘留或者復發的判斷產生影響，所以理想的鞍底重建可提高垂體腺瘤手術的療效[12-13]。

張海兵等[14]對垂體腺瘤患者神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術中鞍底重建進行研究，結果發現，鞍底重建對于垂體腫瘤患者臨床療效十分顯著；可對患者臨床癥狀以及垂體腺瘤導致的不良反應進行明顯改善；而本次研究通過對比經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除以及聯合鞍底重建治療垂體腺瘤患者的臨床療效發現，進行鞍底重建的研究組患者ADL等級改善均優于僅進行垂體腺瘤切除的對照組，提示鞍底重建的患者日常生活活動能力術后得到明顯改善；同時兩者患者術中出血量差異并無統計學意義，說明進行神經內鏡顯微手術對患者創傷較小；而對垂體腺瘤患者不良反應術后改善與發生情況進行比較，發現進行鞍底重建的研究組患者出現胃腸道反應、神經系統不良反應以及語言輕度障礙的發生率為6.7%，顯著低于僅實施神經內鏡垂體腺瘤切除術的對照組的20.0%，且兩者對比，差異具有統計學意義(P=0.006 2),提示鞍底重建屬于垂體腺瘤手術治療的重要補充，而若未得到有效的鞍底重建，則容易出現腦膜炎、腦功能障礙、腦脊液漏以及氣顱的并發癥。實施鞍底重建的材料以及方法較多，一般根據患者重建需要選擇[15]；本次研究中按有無腦脊液漏以及蛛網膜損傷進行鞍底重建，臨床療效較好。

綜上所述，對垂體腺瘤應用神經內鏡下經鼻蝶竇入路切除術聯合鞍底重建，可提高患者日常工作生活活動能力，并發癥較少，而鞍底重建可根據有無腦脊液漏進行選擇。

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(責任編輯：況榮華)

2016-12-01

王之敏，主任醫師，E-mail:wzm680104@qq.com。

R651.1+3

A

1009-8194(2017)04-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.019