腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理

陳丹力，黃抱娣，呂小林

（南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）腎科，江蘇 南京 210029）

腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理

陳丹力，黃抱娣，呂小林

（南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）腎科，江蘇 南京 210029）

目的 探討腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床護理方法。方法 回顧性分析2015年1月～2017年1月收治的8例腹膜透析合并膽囊結石、膽囊炎圍手術患者的臨床資料，觀察和總結護理要點。結果 8例腹膜透析患者均治愈出院。結論 腹膜透析患者腹腔鏡下膽囊切除術可以明顯減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，而圍手術期整體護理對手術的順利進行及患者的術后康復有重要意義。

腹膜透析；腹腔鏡膽囊切除術；圍手術期；護理

慢性腎衰竭腹膜透析患者需要最大程度的保護腹膜的完整性和功能以保證充分透析，故對于腹膜透析合并膽囊結石、膽囊炎患者保守治療無效時越來越多的患者和醫療人員選擇腹腔鏡膽囊切除術.因為腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、傷口愈合后瘢痕微小、療效肯定等優點，是經典的微創外科技術[1]。現將我院收治的8例腹膜透析患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

選取2015年1月～2017年1月我院腹膜透析中心收治的8例居家腹膜透析患者，經B超檢查合并膽囊結石、膽囊炎，其中男3例，女5例，年齡37～65歲，平均年齡（54.89±16.39）歲，透析時間47～93個月，腹膜透析治療方案均為CAPD，透析液量為8000 mL。其中1例患者膽囊炎發作時并發腹膜炎，表現為腹痛、腹透液渾濁，腹透液培養均為革蘭氏陰性桿菌，腹膜炎治愈后行全麻下腹腔鏡膽囊切除術，而其余7例患者臨床表現為腹痛，明確病因為膽囊結石后行全麻下腹腔鏡膽囊切除術。

2 結 果

8例腹膜透析患者經過腹腔鏡膽囊切除術后痊愈，腹痛癥狀均消失，腹透管未發生移位或堵塞，恢復腹膜透析治療后未出現腹腔內出血、膽漏等并發癥，出院后逐步恢復規律CAPD治療。1例患者出院后隨訪轉血液透析治療。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：由于患者膽囊炎發作時腹部疼痛、腹部腹透管的在位、對手術的認識不足等，患者術前均存在恐懼、焦慮、緊張，擔心腹透管有無影響、手術能否成功等的心理。術前應向患者簡要介紹腹腔鏡膽囊切除術的基礎知識.提高患者對手術效果及安全性的認識.減少患者的緊張情緒，建立患者的治療信心[2]。并向患者講解手術前后短時間內需行血液透析臨時過渡，以保證患者的安全，避免傷口愈合延遲或滲液的發生，降低對腹膜功能的影響，減輕患者的焦慮、緊張及擔心心理。

3.1.2 透析護理：患者規律CAPD治療，術前1天暫停腹膜透析治療，轉為無肝素血液透析治療，協助患者行股靜脈留置單針雙腔導管，耐心向患者講解留置方法和配合方法，給予正確引導。留置導管期間應妥善固定導管，以臥床休息為主，保持導管伸直，防止導管受壓、扭曲或滑脫。股靜脈穿刺處敷料保持清潔、干燥，注意觀察有無滲血、滲液，若有污染應及時更換。股靜脈留置導管一般情況不宜另作他用，包括采血和輸液。如搶救時無其他輸液通道可臨時使用并于使用后按血透后導管的處理要求封管。患者手術當日停止透析。

3.1.3 術前準備：術前協助患者完善各項術前檢查，做好皮膚和腸道準備。常規清潔皮膚范圍為右、中腹部，重點進行臍部清潔和消毒.避免在緊靠臍緣實施第一切口時對腹腔產生污染[3]。術前亦應做好腹透管出口處的消毒，妥善固定腹膜透析導管。指導患者術前一天禁食易產氣實物，如牛奶、豆類，術前12小時禁食，4～6小時禁飲。

3.2 手術后護理

3.2.1 一般護理：術后患者安返病房，取去枕平臥位，頭偏向一側，防止口腔分泌物或嘔吐物的誤吸，并給予低流量氧氣吸入8小時，加速殘氣排出。清醒后血壓平穩，取半臥位，減輕腹部壓力有利于減輕傷口疼痛。術后6～8 h，無腹脹、腹痛可進少量水或流質，逐漸過渡至普食，患者為慢性腎衰竭長期居家腹膜透析患者，普食要求應給予優質蛋白、限水、低鹽、低磷、低脂飲食，如雞蛋、瘦肉、魚蝦等。由于此類食物含磷均高，因此應注意烹飪小技巧，例如烹飪時可先把食物煮開，然后去水再燒，這樣能去除食物中的一部分磷。鼓勵患者早期下床活動，活動時注意安全，避免體位性低血壓。

3.2.2 病情觀察：術后應注意密切觀察并記錄患者的生命體征、腹部體征及傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液等，腹透管是否在位，出口有無異常等，發現異常應立即匯報醫生，給予及時處理。

3.2.3 透析護理：術后第1天繼續行無肝素血液透析治療，術后第3天開始恢復腹膜透析，行IPD治療，每次1000 mL腹透液留腹2小時，避免因腹腔內大量液體導致腹內壓過高而出現透析液滲漏。在腹膜透析操作過程中注意觀察灌入及引流是否通暢，速度有無減緩，引流液量、性質，有無出血、渾濁或滲漏等，每日稱量體重、血壓并記錄每日出超量，嚴格執行無菌操作原則，避免感染。腹膜透析治療過程中若無異常，可擇日拔除股靜脈留置導管。

3.2.4 并發癥護理：①膽漏：具體原因包括醫源性損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾滑脫、先天性解剖變異，且醫師處理不當以及膽囊床毛細膽管漏等[4]。患者在術后如出現持續性腹痛，并伴有白細胞計數增加、體溫上升、腹膜刺激等現象，則應考慮為膽汁瘺并發癥[5]。術后應密切觀察有無上述情況發生，發現異常及時報告醫生。②惡心、嘔吐：與手術牽拉、術中CO2灌注后興奮催吐中樞等有關，亦與慢性腎衰竭患者本身體內毒素過高有關，嘔吐時應將頭偏向一側，防止誤吸，少量嘔吐可不特殊處理，嘔吐頻繁且量多時應匯報醫生，可肌注胃復安。③皮下氣腫：由術中多余的二氧化碳經針孔進行分散造成的患者術后肩部疼痛、皮下氣腫等并發癥。注意觀察患者的呼吸頻率、血氧飽和度等，給予患者半臥位，低流量氧氣吸入等，癥狀一般在24小時內可自行消除。④腹腔內出血：一般發生在術后24小時內，與鈦夾滑脫、電凝壞死組織脫落以及膽囊床滲血等有關[6]。術后嚴密監測脈搏、血壓變化，詢問有無腹脹痛，有無面色蒼白、脈搏細速、肢端發涼等失血表現，觀察引流液性質、量。若有異常，立即報告醫生并配合進行處理。

報,2016,37(25):3212-3214.

[3] 曹 蓓.ICU燒傷患者的心理特征分析及針對性護理研究[J].今日健康,2014,13(5):34-35.

[4] 王 晨.針對性護理對燒傷患者心理狀態及生活質量的影響[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2016,3(20):4048-4049.

[5] 張 麗,陳金梅.針對性護理對ICU重癥患者的心理及康復狀況的影響[J].世界最新醫學信息文摘:電子版,2013,13(28):255.

本文編輯：張 鈺

4 討 論

腹腔鏡膽囊切除術只需在腹壁上開3～4個孔進行操作.腹部切口小，對患者腹壁肌肉損傷較小，最大程度地保護了腹膜的完整性和腹膜功能。避免了術后腹膜透析時腹透液的滲漏，有利于維持腹膜透析的充分性和持續性。但是尿毒癥透析患者常伴有水、電解質和酸堿失衡、心功能不全、貧血、出血傾向、營養不良等并發癥，其行各種手術的危險性與非尿毒癥患者相比相對較高[7]。因此術前充分準備，尤其是透析的充分性及術后的嚴密觀察護理成為手術成功及康復的關鍵。

[1] 黃喜群.655例腹腔鏡膽囊切除術的護理體會[J].當代護士,2009,16(1):37-38.

[2] 畢貞淑.腹腔鏡下膽囊切除術圍手術期護理研究[J].中國醫學創新,2012,9(22):55-56.

[3] 曲亞杰,王曉光,朱 博,等.腹腔鏡下膽囊切除術圍手術期護理[J].中國傷殘醫學,2011,19(4):120-121.

[4] 徐仁平,徐根才.腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏的原因分析[J].中國臨床醫學,2012,19(6):636.

[5] 賀書紅.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的護理探析[J].護理研究,2014,(3):243.

[6] 曹 力.腹腔鏡膽囊切除術患者手術前后護理探析[J].中國實用醫藥,2014,3(9):243-244.

[7] 張偉明,顧樂怡,嚴玉澄,等.透析患者圍手術期處理的臨床探討[J].第三軍醫大學學報,2006,28(11):1257-1259.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.30.69.02